青霉素治疗早期梅毒失败1例

冯志勇

（江苏省如东县第四人民医院，江苏 如东 226400）

梅毒是由梅毒螺旋体(又称苍白螺旋体)所引起的一种慢性经典的性传播性疾病[1]。据世界卫生组织（WHO）估计，全球每年1200万新发梅毒病例，主要分布在拉丁美洲、非洲、东南亚。我国1989—1998年，梅毒的发病增长20倍，先天梅毒报告发病率平均增长79.1%[2]。半个多世纪以来，青霉素一直是治疗梅毒的首选药物，目前国内外很少有梅毒螺旋体对青霉素耐药的报道。我科于2010年12月份发生1例早期梅毒患者用青霉素治疗失败，现报道如下。

1 临床资料

患者女性，41岁，因“躯干”“四肢红斑1周”于2010年12月到我院皮肤科就诊。患者1周前发现双侧手掌、足底出现甲盖样大小的圆形脱屑性红斑，数天后躯干、四肢有黄豆样大至绿豆样大小的玫瑰色斑疹，无明显瘙痒，而来我院就诊。患者既往体健，发病前无特殊服药史，否认有非婚性性生活史。其丈夫3个月前因“生殖器出现溃疡”曾在我院确诊一期梅毒，给予美满霉素规则治疗（青霉素过敏）症状消退。当时该患者无任何临床，作RPR，TP-PA检查均为阴性。因为其不愿意使用青霉素治疗，给予该患者阿奇霉素，加替沙星等口服。体格检查：一般情况良好，各系统检查未见异常。皮肤科专科情况：躯干，四肢见有泛发性分布的黄豆样大小玫瑰色斑疹，双侧手掌脚底见有指甲样大小圆形脱屑性红斑，呈铜红色，边缘有高起的鳞屑，肛门周围见有多发性扁平湿疣，表面覆有灰白色薄膜，阴唇后联合见有1.5cm大小的溃疡，软骨样硬度，无明显压痛，溃疡表面有少量渗出物，双侧腹股可扪及数个1.5～2.5cm大小淋巴结，无压痛。实验室检查：血常规，小便常规，大便常规，肝肾功能均正常。RPR（+），滴度1∶16，TP.PA（+），HIV－ ab （-），HPV—ab（-），取阴唇后联合溃疡表面渗出物于暗视野显微镜下检查可见到大量梅毒螺旋体。脑脊液检查无异常。诊断：一二期合并梅毒。治疗经过：给予该患者卞星青霉240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，共3次。治疗前3天给予醋酸泼尼松10mg，每日三次，预防吉海反应。治疗过程中，患者躯干，四肢掌趾及肛周皮疹逐渐消退，会阴部溃疡愈合。疗程结束后1个月左右，患者躯干四肢再次出现散在分布黄豆样大小玫瑰色斑疹，手掌足底及肛周未出现特征性梅毒疹复查RPR（+），滴度1∶32，考虑为梅毒复发。再次给予卞星青霉素240U万分两侧臀部肌注，每周1次，共5次。治疗过程中，患者躯干四肢红斑时隐时现，并有新的皮疹出现。由于对治疗效果不满意，该患者又到上级医院南通大学附属医院进一步检查：RPR（+）滴度1∶32。给予青霉素80万U肌内注射，每日一次，共15d。本次治疗效果仍不理想，鉴于该患者经青霉素治疗三个疗程均未达到理想效果，我们改用美满霉素重新治疗，具体方法：美满霉素0.1每日两次口服，连服30d。治疗期间定期复查肝肾功能，患者躯干四肢皮疹逐步消退，疗程结束后3个月复查RPR（+），滴度1∶4，并逐步下降。目前该患者仍在随访中。

2 讨 论

自青霉素问世以来，因其对梅毒治疗的疗效显著，而且使用方面，价格低廉，一直是梅毒治疗的首选药物，临床上也很少有青霉素治疗梅毒失败的报道。国内外制定的梅毒治疗指南中，卞星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，仍是治疗早期梅霉首选方案[3]。

该患者从流行病学，临床表现及实验室检查的结果来看，诊断为早期梅霉，依据充分。但是该患者经过两个疗程的卞星青霉素治疗和一个疗程的青霉素治疗，其躯干四肢部梅毒疹不能消退或短期内消退后又再次出现新发皮疹。RPR滴持续不降或上升，经美满霉素治疗后，该患者临床表现消退，RPR滴后下降超过4倍。以上情况均提示该患者对青霉素的治疗不敏感。目前国内外有很多关于梅毒经大环内酯类抗生素药物失败的报道[3]。经Lukehart等学者的研究[4]：其失败发生的原因可能与梅毒螺旋体发生基因突变，进而产生耐药菌株有关。该耐药菌株在23rRNA基因上发生点突变，该位点是大环内酯抗生素起作用的位点[5]。并且这种发生率正在不断增加，在一些发达国家已处于较高的水平。但是对于是否已经产生耐青霉素的菌株，目前尚缺少这方面的报道。目前认为导致青霉素治疗梅毒失败的因素有以下几个方面：治疗是否及时，疗程是否规范，剂量是否充足，有无再次感染或合并神经梅毒。从该患者确诊后的治疗情况看，上述因素均可排除，但是该患者在确诊为梅毒的3个月前有服用阿奇霉素和加替沙星等抗生素的情况，且治疗不规则，这种因素是否可能导致梅毒螺旋体的抗药性增强或产生耐青霉素的菌株，值得我们去关注。一旦产生对青霉素耐药的梅度螺旋体菌株，将会给梅毒的治疗带来极大的挑战。

综上所述，凡是与早期梅毒患者有性接触的伴侣，不论其有无临床表现，不论其梅毒血清学检查是否阳性，均应使用青霉素作预防治疗，如因某种原因不能使用青霉素的人群，应选用有效的替代药物进行治疗，并加强随访，确保疗效。对发现的早期梅毒应规范化治疗，切忌滥用抗生素，防止梅毒螺旋体耐药株的产生。

[1]赵辨.临床皮肤病学[M].3版.南京:江苏科学技术出版社,2001:513.

[2]李婧,陈祥生.阿奇霉毒治疗早期梅毒及其耐药进展[J].国际皮肤性病学杂志,2008,3(1):14-16.

[3]Centers for Disease Control and prevent(CDC),Azithromycin treatment failure in syphilis infections-san .francisco califormia 2002-2003[J].MMWR Morb,2004,53(9):197-198.

[4]Lukehart SA,Godornes C,Molini BJ,et al.Macrolide resistance in Treponema pallidum in the unite States and Ireland[J].N Engl Med,2004,35(2):154-158.

[5]Holmes KK.Azithromycin Versus penicillin G.benzathine for early.syphilis[J].N Engl J Med,2005,353(12):1291-1293.