影响弱视治疗效果的因素

韩 庆

云南省昆明市经开人民医院，云南 昆明 650236

弱视是造成单眼视力低下的最常见的疾病，也是儿童可避免性盲的第一位治疗对象。

弱视必须早发现、早治疗，而且需要一个漫长的过程。研究发现，依从性差是引起弱视治疗治愈率低的重要因素，解决了依从性，就能有效的改善弱视治疗效果。

本文分析综述了弱视治疗依从性差的主要原因和现有的主要解决办法，并提出了新的解决思路。依从性弱视是指不伴有器质性病变的单眼或双眼视力，低于相应年龄正常值的发育性眼病。它是儿童的最常见眼病之一，我国关于弱视的定义是指凡眼部无器质性病变，以功能性因素为主引起的远视力＜0.8，且不能矫正者，均列为弱视。根据最新的调查显示，弱视在儿童中的发病率高达3.5% ～5%，也是造成年轻人及成人单眼视力低下的最常见疾病。由于其可治愈性，它也一直是儿童可避免性盲的第一位治疗对象。弱视治疗的方法有很多。传统的遮盖疗法已经有200余年的历史，而且仍然是弱视治疗的首选方法。在实际治疗过程当中，眼科医生会根据患者的弱视类型和轻重程度，采用光学疗法、遮盖疗法并辅以各种视觉刺激手段，如精细目力训练、CAM治疗、后像和光刷等方法。各种方法都可以取得一定疗效。多数眼科医生认为，弱视治疗是一个相当漫长的过程，可能需要数月到数年，甚至是更长的时间;而且因为是一种发育性疾病，因此必须早发现早治疗，指出初诊年龄越小，病人得到较好治疗效果的可能性就越大。而且，延误治疗时机，会使年幼弱视患儿病情进一步加重的危险。年龄也与治疗的难度、治疗过程所要付出的精力和物力成正比。因此，必须在视觉发育的敏感期和关键期内发现并完成弱视治疗，才会得到比较好的治疗效果。

很多病例出现失访或流失的现象。所以弱视治愈率只有63%-83%，对于弱视类型相同、严重程度相同的患者，依从性的优劣决定了最终治疗效果。所谓依从性是指在治疗过程中，患儿遵照医嘱进行治疗的程度，能遵守医嘱者，称为患儿的依从性好，反之则为依从性差。当眼科医生为弱视患者确定了治疗方案之后，患者的依从性就成为了核心问题。依从性的好坏与治疗的效果密切相关，至起到关键性的作用。

分析26例7岁以后开始治疗的弱视儿童数据发现，如果具有良好的依从性，即使7岁以后开始治疗也能取得很好的疗效。但在实际治疗过程中，国内外的很多学者都遇到了相同的困难，即依从性差，在戴镜和遮盖治疗过程中，依从性比较好的病例只有63%。但整个疗程可以是6周，也可能是6个月，这主要取决于每天遮盖的剂量。也就是说，如果依从性比较好，每天遮盖的时间比较多，疗程就比较短，反之则长。但是疗程拖延的越长，最终治疗的效果就越难以确定。国外学者在对一些弱视效果很差的患儿采取住院和密切随访治疗后最终发现，一旦依从性得到很好的弱视治疗的效果就会非常显著。如果我们能够解决依从性差问题，就能提高疗效，缩短疗程。在其他疾病的相关研究中，如果病人家属对所患疾病的重要概念及其治疗方法有很好的理解，病人就会表现出较高的依从性。

因此，如果病人和家属能够理解弱视对视觉损伤的严重性光学疗法和遮盖疗法等治疗方法的重要意义，以及这些治疗方法的无法替代性和治疗的紧迫性，那么就有理由相信，治疗效果也会提高。在弱视治疗过程中，尤其是对于幼儿、学龄前和学龄患儿，一般是眼科医生向家长、监护人和患者讲解就治疗的方法及其重要性之后，由家长和监护人负责监督完成治疗过程，患儿和家长或监护人双方面的作用都很重要。由于监护人对患儿行为和治疗有主导性的影响，因此监护人的作用更为突出。但是要确保监护人的依从性，就必须解决三个问题：①了解弱视治疗的细节;②理解遮盖治疗的方法;③理解弱视和关键其的含义。对弱视治疗细节的不了解可能会导致遮盖时间和遮盖眼别的错误。家长对遮盖治疗方法也可能产生错误理解，认为遮盖能减轻甚至治愈患儿的斜视。当斜视没有按照预期好转时，他们就会怀疑甚至放弃遮盖疗法，而且有些家长会认为斜视手术可以提高视力。如果不能理解弱视治疗的重要性和关键期，以及对于治疗的重要意义，就会造成治疗时机的延误和疗程延长。研究中发现68%的家长缺乏弱视关键期的相关知识，这些家长希望等到患儿年龄更大、更合作时，再进行治疗。还有些学者发现社会经济情况对弱视治疗依从性的影响。经济状况较差的家长依从性和患儿治疗效果也差。这也许可以解释为家长受教育程度低，致使不能很好理解治疗方法和意义的缘故。显然，我们在临床实践中，上述三点要求往往无法达到，因此监护人总体的依从性也比较差。在日常生活中，患儿和家长乃至家庭成员都要承受很大心理压力。带着弱视患者出门，无论是眼镜或是单眼遮盖无疑都会影响患儿的形象，家长需要轻松、坦然的面对亲朋好友，甚至是路人的询问和议论。在这种情况下，家长还要鼓励和督促患儿继续治疗。在临床工作中，眼科医生只能尽可能耐心和详细地讲解相关问题，以及提高家长的认识和理解程度。患儿作为弱视治疗主体，由于年幼，不可能很好的理解弱视的含义和治疗的重要性。因此主观配合也无从谈起。大多数情况下，患儿都是按照家长的要求进行治疗。儿童除了受到家长的影响，光学治疗和遮盖疗法对其心理也会产生不良影响。眼镜和眼罩使他们的外观与其他大多数的正常儿童不同。在幼儿园或学校，患儿会遭到不同程度的歧视和嘲笑，如恶意的绰号和游戏时的排挤等。因此，很多弱视患儿表现出内向的性格。他们在家长面前常常能够很好的佩戴眼镜和眼罩，一旦离开家长，在学校或幼儿园时就会很快摘下眼镜和眼罩，避免受到各种伤害。这些不仅会影响儿童对于治疗的依从性，更重要的是使儿童的正常心理发育受到影响，大多数家长反映，无论患儿年龄多大，他们佩戴眼罩都有困难;4岁儿童佩戴眼罩后，情绪不安的表现程度非常明显，而且治疗单眼弱视的措施不仅不易实施，常常会使患儿出现不同程度的对立情绪。在治疗过程中，患儿确实会遇到很多实际困难，有的甚至因此产生了抵触心理。遮盖治疗使清晰的世界顿时就得模糊不清，原本基本正常的生活空间立即发生重大的变化。在生活和学习方面，如阅读课本、在校阅读教师的板书、完成家庭作业等都需要熟悉新的距离和方法;正常的肢体活动必然也会受到影响，他们的户外活动、穿越繁华街道和体育锻炼时往往受到不同程度的限制，有时甚至造成各种困难和伤害，很多家长选择委托他人看管、送幼儿园或学校，不能全天监督儿童执行医嘱情况。而且家长的依从性本身就很难把握，通过住院或尽心看护，一旦戴眼镜和遮盖成为儿童生活习惯，那么治疗的依从性和效果就可能一直保持下去。因此，为了提高依从性和治疗效果，我们应该从幼儿教育和治疗环境入手，把弱视治疗融入日常幼儿教育和日常生活之中，根据病情进行个性化的心理和生活指导，不依赖单纯的任何记录方式，减少治疗给患儿带来的困难，把治疗变为患儿日常生活的一部分，提高患儿对各种治疗的接受程度。弱视作为导致儿童视力低下的最主要疾病之一，它的治疗一直是儿童眼科医生工作的重要内容。为了取得更好的依从性和治疗效果，我们遇到了很多困难，但是面对这种可治愈性的眼病，我们的工作又是十分必要的。研究数据表明，弱视的治愈对于患儿的终生受益和社会效益都是不可低估的，与大多数的眼病相比，弱视治疗的价值也是很可观的。因此我们应该努力探讨新模式、新方法，提高弱视治疗的依从性，实现在学龄前治愈弱视的最终目标。