纤维支气管镜在儿童难治性肺炎中的临床应用

韩 鸣 崔素青 翟丽云

河南宏力医院儿科，河南 长垣 453400

肺炎是儿童住院的常见疾病之一，特别是婴幼儿呼吸系统发育尚不完全，如气管、支气管狭窄，肺泡弹力差，血管丰富，易于充血等，还有一些先天会厌及肺发育不良、异物吸入、先天性肿瘤等多重因素，加之患儿免疫力低下，导致一些反复肺炎、慢性肺炎的难治性肺炎出现，以往因治疗条件有限，常规治疗以抗感染、解痉平喘化痰为主，疗效往往欠佳，近年来，随着我科的纤维支气管镜在临床上的应用，对儿童难治性肺炎的诊断和治疗，取得了可喜的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料 根据难治性肺炎诊断标准［1]：①符合 (实用儿科学，第7版)肺炎的临床诊断标准;②病程3周以上且治疗疗效不佳或反复;③病程在1周以内但胸片或胸部CT显示有实变或肺不张，经常规治疗，症状、体征、胸片无明显改善的。我科于2009年7月至2011年5月选取同期住院治疗的难治性肺炎患儿98例，其中男56例，女42例，年龄1～6月29例，6月～1岁23例，1～3岁28例，3～7岁12例，7～12岁4例，～14岁2例，年龄及性别无统计学意义，P＞0.05。将其中同意接受纤维支气管检查，并结合支气管肺泡灌洗术的58例患儿为治疗组，40例接受常规治疗的患儿为对照组。

1.2 方法 治疗组58例患儿在常规抗感染及解痉平喘化痰的基础上给予纤维支气管镜检查［3]，并结合支气管肺泡灌洗术综合治疗，采用O1ympus BF3C-40或XP60型纤维支气管镜，所有患儿均在心电监护、常规经皮血氧饱和度监测、静脉复合麻醉［5](异丙酚1～1.5mg/kg静注) 下行纤维支气管镜检查：鼻咽部导管吸氧，2%利多卡因声门表面麻醉，机械通气使用Y型管连接呼吸机，其中经鼻操作23例，气管插管15例，单行纤维支气管术10例，依次观察病变部位和 (或)行支气管肺泡灌洗术54例，灌洗液为37℃生理盐水，在支气管病变部位，以0.5～1ml/kg·次，灌洗时间一般在10分钟以内，常灌洗3次，随即通过负压吸引收入灭菌痰液收集器，记录总液量，并收集支气管灌洗液 (BALF)，第1管送细菌学培养，第2、3管进行细胞学检查，也可根据情况在灌洗后用毛刷清除局部肉芽和或脓苔，并注入抗生素。对照组给予抗生素、氧气支持、化痰平喘及基础病的综合治疗。治疗10～14天观察疗效。

1.3 疗效标准 ①显效：咳嗽、咳痰、气喘症状明显好转或恢复正常，体温正常，肺部啰音明显减少或消失，胸片示肺部阴影大部分或基本吸收，肺不张复张;②有效：咳嗽、咳痰、气喘症状好转，肺部啰音减少，体温正常，胸片示肺部阴影有吸收;③无效：临床症状、体征无变化或恶化，体温正常或高于正常，胸片示肺部阴影无吸收或扩大。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镜检发现 58例均显示存在支气管内膜感染，如粘膜充血、水肿、分泌物多，灌洗后可见粘膜纵行皱褶慢性炎症改变，其中单纯支气管内膜感染27例，气管支气管发育异常15例，会厌畸形5例，支气管异物10例 (其中3例为花生、瓜子，转入耳鼻喉科由硬质支气管镜取出)，左支气管肿物1例 (转入肿瘤科治疗)。

2.2 灌洗液病原学诊断 54例收集的灌洗液细菌培养均呈阳性，以革兰阴性菌居多，依次为肺炎克雷白杆菌17株，嗜麦芽假单胞菌、铜绿假单胞菌各7株，大肠埃希菌6株，肺炎链球菌5株，鲍曼不动杆菌、少动鞘氨醇单胞菌和金黄色球菌各3株。此外，白色念球菌、酵母菌、曲霉菌各1株。

2.3 治疗组与对照组的疗效对比 治疗组显效52例，有效6例，总有效率100%，对照组显效24例，有效6例，无效10例，总有效率75%，治疗组疗效明显优于对照组，两组总有效率差异比较P＜0.05，有统计学意义。

2.4 不良反应 全部患儿无呼吸抑制、低血压、心律失常及死亡，但有18例患儿在纤维支气管镜检查中，出现血氧饱和度降至95%以下，经退镜至总气道后缓解或退镜后给予面罩吸氧后缓解，术后患儿无喉头水肿及声音嘶哑。

3 讨论

小儿纤维支气管镜术［2]是近年来逐渐应用儿科临床的一项技术，具有镜体柔软细小，能插入患儿气管及段、亚段、部分亚段支气管，对小儿呼吸道疑难病诊治有独特优势。

而儿童难治性肺炎病程迁延，病情危重，常规治疗疗效不佳。本组资料显示难治性肺炎常见病因主要是感染，年龄多在3岁以下，由于婴儿期呼吸系统防御功能不完善，免疫功能低下，以及吞咽不协调导致反复感染、反复吸入，同时反复住院治疗，常规使用抗生素，易出现耐药菌产生，往往治疗效果不佳。喉气管支气管肺发育异常是难治性肺炎发病的第二大原因，本组资料发现支气管发育异常20例，占34.4%，主要为会厌畸形、支气管狭窄、支气管会厌软化，由于气道发育不良，气道不通畅，导致分泌物聚集，继发感染而出现反复呼吸道症状。支气管异物为第三大原因［3]，常见于年龄较大的儿童，较大异物，如花生、瓜子等，可通过硬质支气管镜取出，而对于位置较深的植物性残渣或奶汁等，硬质支气管镜不能到达上叶或深部支气管异物，可通过纤维支气管镜进行冲洗、清除肉芽、取异物等手段取得良好疗效。本组资料还发现1例左侧支气管肿物患儿，因发现及时并转入肿瘤科进一步治疗。

难治性肺炎［6]由于合并支气管内膜感染，加之支气管分泌物增多，支气管引流不畅，抗生素难以渗入肺组织及气道分泌物中而达到有效浓度，本组资料通过应用纤维支气管镜吸痰、支气管肺泡灌洗治疗54例，均取得良好疗效。通过37℃生理盐水灌洗，能稀释炎性分泌物，快速吸引排除，减轻细菌毒素反应，与体温相当的温盐水对局部气道粘膜产生较小的刺激，能增强患儿咳嗽反射，解除局限性肺不张，改善通气功能。另外肺炎治疗成功的关键是肺部病原学诊断，传统方法采用痰培养，但取材较困难，且易于污染，因此病原学检查较困难，而纤维支气管镜肺泡灌洗液采样范围广，可达远端肺实质，可收集大范围肺实质的肺泡表面液体进行培养，较痰液标本更能反映肺部病原学，目前被认为是肺炎病原学敏感和可靠的方法，并可在病变局部注入抗生素和稀释痰液的药物，使药物在病变局部达到有效浓度，提高了临床疗效。

本治疗组在纤维支气管镜及纤支镜支气管肺泡灌洗术诊断治疗中，未出现明显的不良反应，仅有18例在操作过程中出现血氧饱和度一过性降低，经对症处理后均很快缓解，并无呼吸抑制、低血压、心律失常、支气管粘膜出血等发生，总之，对于临床治疗效果不佳，病程迁延及诊断不明的肺炎患儿，在有条件的情况下，应尽早进行纤维支气管镜的诊断及治疗，因为研究证明，应用纤维支气管镜对于难治性肺炎患儿的诊断治疗，是一种安全、有效的诊疗手段。

［1]胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学［M].北京;人民卫生出版社，2002：1174-1185.

［2]陈志敏.纤维支气管镜在小儿喘息性疾病诊治中的应用［J].临床儿科杂志，2008，26(1)：5-8.

［3]刘玺诚.努力发展和推广儿科支气管镜术［J].临床儿科杂志，2009，27(1)：7-11.

［4]杨泽玉，魏文，刘文君，等.纤维支气管镜在小儿气管支气管异物诊治中的应用［J].中国实用儿科杂志，2007，22(8)：631.

［5]钱娟，王茵，等.异丙酚复合静脉麻醉用于儿童纤维支气管镜检查临床观察［J].中国当代儿科杂志，2006，8(6)：511.

［6]陆敏，陆权，等.纤维支气管镜在小儿难治性肺炎诊治中的价值［J].临床儿科杂志，2008，26(9)，811.