马融治疗小儿湿疹经验

王 伟，马 融

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应。小儿湿疹是婴幼儿常见病、多发病之一，其主要表现为皮肤起红斑、丘疹、水疱，甚至糜烂渗出并伴有瘙痒。发病部位多在头面、耳后，严重者可发生在躯干、四肢。马融教授从事中医儿科临床医、教、研工作30余年，在继承和发扬中医理论、运用中医、中西医结合方法治疗儿科疾病方面取得了突出成绩。笔者有幸随师侍诊，受益颇丰，现将导师治疗小儿湿疹经验介绍如下。

1 结合小儿体质，内外合邪多实证

体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上和环境的影响下，其生长、发育和衰老过程中所形成的功能、结构与代谢上相对稳定的特殊状态。这种特殊状态往往决定着其生理反应的特异性、对某些致病因子的易感性及所产生疾病类型的倾向性［1］。由于小儿具有特殊的生理病理特点，先天因素和后天环境、喂养因素对小儿体质构成影响很大，可以说小儿的体质状况是小儿发病的基础，是疾病发生的内因。马融认为，小儿形气未充、肺脏娇嫩、肌腠不固、外邪极易侵入卫表;脾常不足，内伤饮食，易为积滞湿阻，内湿外邪相合而成湿热兼表之证。正如《温病条辨》所言:“脏腑薄、藩篱疏、易于传变;肌肤嫩、神气怯、易于感触。”因此，临床上小儿湿疹多为实证，其病机为禀赋不耐，湿热内蕴，复感外邪浸淫，风湿热毒内外搏结，发于肌肤，故本病在临床上多缠绵难愈且易复发。

2 强调舌脉相参，卫气营血辨皮疹

乳婴儿言语未通，即使是年长儿也难以正确的表述其病情;小儿脉气未充，寸口部位狭小难分寸关尺，临诊易惊啼，每致脉乱而难以切按，因此在临证中尤需重视舌诊，做到舌脉相参。《素问·至真要大论》云:“诸痛痒疮，皆属于心。”舌为心之苗窍，而心主血脉，为五脏六腑之大主，与本病的关系密切，通过望舌可以了解机体寒热的情况。根据舌苔的润燥，可以辨别机体阴液的盛衰;依据舌苔的薄腻，可以判断湿邪与脾胃的情况。

辨证是处方的先决条件，是中医治病最关键的一环。卫气营血辨证由清代医家叶天士所创，即将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的证候分为卫分证、气分证、营分证、血分证4类。导师认为，此辨证体系在皮疹的辨证中颇为实用，可以说明病位的浅深、病情的轻重和传变规律。气、血、津液既是脏腑功能活动的物质基础，又是脏腑功能活动的产物，脏腑功能失常可以影响气、血、津液的功能，而出现不同的皮疹特征。

在卫分证时为小儿湿疹初期，以皮肤散在红斑或粟状丘疹，尤以遇风、遇热时瘙痒较甚，同时伴有发热、微恶寒、鼻塞、流涕、喷嚏、咽红等。卫分证非常短暂，患儿就诊时常以感冒症状为主，导师常治以辛凉疏风止痒，清热解毒消疹，方用银翘散加大青叶、果榄、蝉衣、白鲜皮、地肤子、焦三仙、当归、防风。

气分实热证时表现为疹色鲜红并高出皮肤，甚者出现水疱，分布相对卫分证时密集或成片，以面部、耳后、四肢皮肤皱纹处为主，瘙痒夜甚，破溃流水，形成黄色结痂，范围广泛，易泛发全身。伴有心烦躁扰、纳差、大便粘腻或干结、小便黄赤，或继发感染伴有发热，导师常用清热利湿解毒、消食健脾之法。视湿热轻重处方用药，偏于湿重者给予三仁汤加焦三仙、大黄、内金、连翘、黄连;偏于湿热并重给予麻黄连翘赤豆汤加减;偏于食积者给予保和散加减。

营血分证多为慢性湿疹，病程日久或失治误治伤及营血，皮损干燥粗糙肥厚，纹理加深，有明显疹痒，表面可有抓痕、血痂、颜色暗或呈色素沉着。舌质暗淡，苔少或脉细或缓、清热利湿的基础上给予养血祛风之品，酌情加生地、丹皮、当归、赤芍、白芍、川芎。利用卫气营血辨湿疹病位浅深及抓住治疗时机，可预防湿疹的进一步发展。

3 证型复杂多变，理脾化湿贯始终

由于小儿“肝常有余，脾常不足”、“心常有余，肺常不足”、“肾常虚”的五脏生理特点，“易虚易实，易寒易热”，临床上本病可以见到多种证型。临床常见证型为湿热证、血热证、血燥证、湿阻证，各证还可以兼外感。此外，小儿证型较成人变化很大，使得在辨证过程中较为复杂。本病的病因病机论述虽多，但总的来说，离不开一个“湿”字，而脾胃与湿邪关系密切。肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，为水液升降输布的枢纽。凡水液的上腾下达，均赖于脾气的枢转。因此，导师认为治疗本病的关键应将理脾化湿贯穿治疗的始终。《素问·太阴阳明论》云:“脾者土也，治中央……土者生万物而法天地。”中焦脾胃为气血化生之源，五脏六腑皆赖此以养，脾病则“五脏不安”。在日常生活中应告诉患儿家长，注意保护小儿脾胃，使脾气充实，运化功能健全，则正气充足，不易受到邪气的侵袭。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所云:“四季脾旺不受邪。”在用药中需兼顾胃气，少用苦寒，多用甘寒之品，如银花、芦根、竹叶。小儿脾胃不足，若专用苦寒之品，则多伤及脾胃，运化失职则内生湿浊加重湿疹。多用甘淡之品，如茯苓、薏苡仁、白术等，既能健脾又能利湿给邪气以出路，同时辅以消食和胃之品，如鸡内金、砂仁、焦三仙等，既可以辅助治疗，又可以预防反复发作。此即体现导师临证治疗湿疹过程中始终重视顾护小儿胃气的思想，临床每每效验。

4 典型病案

患儿赵某，男，5岁5个月，2010年3月31日初诊。家长代诉:患儿半年来周身皮肤泛发红疹，以双上肢、腕部、腰部及右小腿为甚，常搔抓致破溃，难以入睡。症见疹色鲜红，疹区皮肤红肿，皮温高于正常皮肤，皮疹对称分布，上肢皮疹处皮肤糜烂，少许黄水流出。舌尖红，点刺舌，苔黄微腻，脉滑数，诊断为急性湿疹，证属风湿热毒蕴结肌肤，法当疏风清热、解毒利湿为主。以麻黄连翘赤小豆汤加减:麻黄6g，蝉蜕 9g，连翘、赤小豆、白蒺藜、紫草、白鲜皮、当归、地肤子、大青叶、苦地丁、党参、茯苓、蒲公英各15g，苦参、桂枝各 10g，每日 1剂，7剂水煎温服150mL。二诊诸症较前好转，患儿仍瘙痒，夜寐差，原方加重楼、白花蛇舌草各15g，荆芥、防风、半枝莲、炒白术、猪苓、合欢花各10g。服药7剂并辅以黄连膏、耳疮膏外敷以消肿止痒。三诊患儿全身皮疹明显减轻，疹色淡红，仅少量脓水渗出，患儿仍觉瘙痒，以夜间为甚，影响睡眠。舌质淡红、苔白脉滑。前方加生地15g，继服7剂。四诊皮疹基本消退，部分已结痂，疹色暗淡，无流黄水，瘙痒减轻，夜间睡眠较前明显好转，原方继服3剂而愈。

［1］王琦.中医体质学［M］.北京:中国医药科技出版社，1995:40.