王焕禄论治外感咳嗽

黄 莉，王焕禄

(1.首都医科大学附属北京地坛医院感染中心，北京 100015;2.北京展览路医院，北京 100044)

王焕禄教授为全国老中医药专家学术经验指导老师，出生于中医世家，行医近60载，他在长期的理论研究和临床实践中，形成了自己独特的学术思想。笔者有幸跟师学习，其论治外感咳嗽的思路和经验，验之临床，疗效显著。

1 审因注重六淫属性

1.1 风为主导

风虽为春季的主气，但终岁常在，风气淫胜，伤人致病，则为风邪，常为外邪致病的先导，凡寒、热、燥、湿等外邪多依附于风邪而侵犯人体。外感咳嗽是指机体感受外邪致肺气失于宣降而出现的咳嗽，在外感咳嗽中，六淫皆可致咳。但王焕禄认为，风为主导，或挟寒、或挟热、或挟燥，上受犯肺发为咳嗽，其致病特点表现为喉痒、阵咳、反复发作、时轻时重、遇感触发等。结合现代医学研究，传统风邪还应包括多种过敏性致病因素，如吸入花粉、烟尘、异味气体、尘螨、动物毛屑等。

1.2 风寒咳嗽

寒为阴邪，冬令寒盛，易致肺闭不宣，故风寒咳嗽多发生于冬季。寒为阴邪，以寒冷、凝滞、收引为基本特征，寒邪易损伤人体阳气，使全身或局部出现明显的寒象，易使气血凝结阻滞，涩滞不通，引起全身或局部的疼痛。寒邪收引则毛窍收缩，卫阳闭郁则出现发热恶寒而无汗。风寒之邪侵袭人体易内郁肺气，使肺卫失宣而引起咳嗽，一般咳嗽突作，白天多于夜间，咳而急剧、声重，痰白而稀薄，口不渴，常兼有头疼、鼻塞、流清涕、恶寒、肢节酸痛、脉浮或浮紧、苔薄白等。

1.3 风热咳嗽

火热之邪为阳邪，风热袭肺，春令居多。火热之邪其性炎上，为病常见面红目赤、发热、咽红肿痛。火热易耗气伤津，消灼阴液，往往口渴喜冷饮，咽干舌燥，小便短赤，大便秘结。风热犯肺可导致肺失清肃出现咳嗽、咳声气粗、鼻流浊涕、风热外袭致营卫失和，可见面赤身热、头昏头疼、汗出、风热犯肺、热灼肺津，故见咯痰黄稠、咽痛、口干欲饮、舌苔薄黄、脉浮数等。

1.4 燥热咳嗽

燥为阳邪，秋令气燥，最易耗伤肺津，故燥热伤肺易在秋季。燥邪多从口鼻而入，其病常从肺卫开始，燥性干涩易耗伤津液致病干燥涩滞，如鼻咽干燥、眼干口渴、皮肤干涩。肺为娇脏喜润而恶燥，司呼吸外合皮毛，燥邪最易损伤肺津，影响肺气宣降，出现干咳无痰，或咽干燥痒而咳，或痰少胶粘不易咳出，或呈米粒状痰块，甚至燥邪伤至肺络，痰中带血丝，舌红苔白或苔黄而干欠津液，脉数。

1.5 暑火咳嗽

暑为阳邪，夏令暑热较盛，易出现暑火犯肺之咳嗽。暑邪炎热，初伤肺络，肺失宣降，可出现咳嗽痰少、咳声清高，以空咳为主;暑性开泄升散，耗气伤津，可伴见发热、汗出、口渴乏力、舌偏红、苔薄白、脉浮细等。长夏暑湿季节，则暑多挟湿，导致暑湿犯肺，肺气不清，出现咳嗽、胸闷、咯痰黄稠或白稠;暑湿郁蒸，可伴见发热、汗出、倦怠肢重、腹胀不思饮食、舌质红、舌苔白厚或黄、脉滑数等。暑火初伤肺络之咳嗽，宜清暑宣肺止咳，暑湿犯肺之咳嗽治宜清暑利湿、宣肺止咳。

2 辨证参合体质因素

2.1 小儿注重兼夹痰食

小儿为纯阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，有“脾常不足”的生理特点。今之幼儿多为独生子女，往往饮食肥甘有余，衣着温厚太过，易生痰生热，因此当今幼儿平素多有痰热、食滞，而正是由于痰热、食滞，导致小儿易于外感邪气。因此，王焕禄辨治小儿外感咳嗽，在辨别外邪性质的前提下十分注重患儿舌苔、指纹、脉象的细微变化，考虑是否兼夹痰热、食滞的可能，每每选用一两味清内热、化痰、消食导滞之品，如竹茹、神曲、谷麦芽等。

2.2 老人注重脾胃虚弱

老年人先天肾气已逐渐衰竭，脏腑虚薄，气血不足，惟有靠后天脾胃运化、吸收饮食的营养物质来供养全身，培补元气，以祛病延年。王焕禄辨治老年外感咳嗽，特别注重老年人脾胃虚弱的特定体质，由于脾胃虚弱易于产湿酿痰，而痰湿在内又会影响外邪入侵时的病理演变。因此，在明确外邪的情况下也不能忽视脾胃虚、气血虚、痰湿盛的体质因素。所以对老年人用药剂量多偏小，惟恐量大药猛损伤老年人本就虚弱的脾胃功能，其次辨证选药时慎用伤胃碍胃之药，且在方中辅以健脾、理气、化痰之品，如党参、白术、陈皮、半夏等。

2.3 内伤基础重虚痰瘀

临床许多病人有原发性慢性疾病，对于这类内伤基础上的外感咳嗽，由于外邪内伤相互影响，其病机演化明显较单纯外感咳嗽复杂多变。王焕禄认为，临证辨证应当高度重视其内伤基础，考虑虚、痰、瘀对患者体质的影响，因为这种特定的病理体质，往往决定着对某些外感邪气的易感性及其外邪入侵所产生病机变化的倾向性，并将明显影响外感咳嗽的发生、发展及预后。因此，王焕禄对内伤基础上的外感咳嗽，强调对虚、痰、瘀的辨别，要求切中病机、药证相合。对于虚人咳嗽，王焕禄多合用党参、太子参、麦冬、元参、黑芝麻等;痰湿之人，多合用二陈汤、平胃散;存在血瘀病机者，多合用三七粉、三棱、莪术。

3 论治强调驱邪为主

3.1 驱邪针对病因

王焕禄认为，外感咳嗽以六淫入侵为主要矛盾，因此治疗要以祛邪为主，祛邪则要针对入侵病邪，切中病机方能收效显著。风为六淫先导，多挟寒、兼湿、挟热、挟燥，上受犯肺致肺气不宣发为咳嗽，故治疗当以辛散祛风解表为主。其次，针对病邪性质，寒者温之，选用麻黄、干姜、细辛等;热者寒之，选用生石膏、栝楼、黄芩、银花、鱼腥草等;暑者清之，选用荷叶、西瓜翠衣、竹叶等;燥者润之，选用麦冬、元参、沙参、黑芝麻等;湿者燥之，选用苍术、陈皮、半夏等;饮者逐之，选用葶苈子、猪苓、茯苓等，邪祛则咳自止。

3.2 辨别邪气从化

邪气从化是指外邪侵袭机体后，其性质随人体禀质不同而发生转化。《医宗金鉴·订正伤寒论注太阴》述:“六气之邪，感人虽同，人受生病各异者何也?盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪每从其人之脏气而化，故生病各异也，是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化”。如内热素盛体质，虽感寒邪，但寒邪可从阳化热，表现出与感受风热之邪相似;而素体阳虚湿盛体质，虽感热邪，但热从其禀质而化，可表现为寒湿之象。因此，王焕禄在治疗外感咳嗽时，既针对病邪性质处方用药，又考虑病邪从化之变或可能出现的从化之变，往往是温清并用，攻补兼施，或在疾病的不同阶段先温后清，先攻后补。

3.3 驱邪务尽

外感咳嗽一般病程较短，经过合理治疗2周左右即可痊愈，但有些患者外感后咳嗽迁延不愈，反复可达数月之久，临床此类患者不在少数。王焕禄认为对外感咳嗽驱邪务尽，特别是感受风寒之邪，否则迁延反复遗留后患。风寒袭肺致肺卫不宣，恶寒、咳嗽、咯白色稀薄痰，如若辛散不利驱邪不尽，一则可能表寒未解郁热已生，形成“寒包火”，患者咳嗽、咽痛、咯黄稠痰，但恶风、背部怕凉、全身沉紧不适，此时任你如何清热宣肺止咳均不能收效，必须使用辛温发散之剂将残留之表寒除尽，如麻黄、荆芥、防风之类，则在内之郁热方能豁然而释，此所谓“解其寒而热自散”;二则陈寒伏肺，咳嗽日久迁延反复，时轻时重，遇冷则加重，则以变生他病，形成内伤。

4 用药考虑病证结合

4.1 审证用药

王焕禄治疗外感咳嗽是以证定方，以证选药。风寒咳嗽、表证重者用三拗汤加味，表证轻者用杏苏散加减;风热咳嗽、表证重者用桑菊饮加味，表证轻者用桑杏石甘汤加减;燥热咳嗽用自拟桑杏止咳汤加味，表邪不重可减芥穗;暑火咳嗽属暑火伤络者，用清络饮加味，属暑湿犯肺者以桑杏石甘汤加祛暑利湿之品。

4.2 经验用药

王焕禄治疗外感咳嗽有近60年的临证用药经验，审证用药与经验用药二者有机结合，临床疗效显著。川贝母为止咳效药，前人有内伤久咳用川贝，外感新咳用浙贝之说，但其经过长期临床认为，在强调病因治疗的前提下可大胆使用，其镇咳作用远比浙贝好;枇杷叶为清肺止咳效药，用于肺热咳嗽，有化痰降逆之功;杏仁为止咳降逆药，用于止咳化痰，风寒、风热均可使用，其利肺祛痰作用较强且能通便;五味子、乌梅治久咳效药，配养阴药治燥咳有良效，且能生津止渴;麦冬润肺止咳药，多用于燥咳、咳嗽1周以上，常选用此药，可提高止咳效果［1］。

5 典型病案

奚某某，女，63岁，2010年2月17日初诊:咳嗽咯粘白痰反复发作半年，曾用多种消炎药和化痰止咳药物，但疗效欠佳。咳甚则胸痛、欲呕，咯痰色白粘稠不易咳出，时感鼻塞不通，流浊涕，总觉全身凉冷发紧，背部冷风习习，稍有受风则喷嚏频发。夜间睡眠一般，感口干口渴欲饮，自觉近半年汗出较少。既往有高血压病史多年。舌胖质淡红，舌苔薄黄，脉弦。辨证属表未解、里蕴热，拟解表清里化痰止咳:炙麻黄 4g，杏仁 10g，生石膏 20g(先)，甘草 10g，炙杷叶 30g，川贝粉 4g(冲)，双花 30g，公英 30g，射干10g，五味子 10g，荆芥 10g，防风 10g，苍耳子 20g，紫菀15g，7剂水煎服。2月24日二诊:药后身有微汗，3剂后咳嗽开始减轻，鼻塞流涕现象消失，7剂后咳嗽减轻五成，痰液较前质稀容易咯出，全身凉冷发紧现象消失，背亦不觉有凉风，夜间睡眠改善，口干渴减轻，舌、脉同前。此时表证已解，考虑久咳易伤肺阴，故二诊守原方减荆芥、防风加麦冬15g，7剂水煎服。诊后患者未再复诊，1周后电话随访告知咳嗽已愈，一切如常。

［1］王焕禄，边宝生.杂病证治辑要［M］.北京:中国物资出版社，1995:222.