老年住院患者跌倒护理研究进展

董璐，周洁，徐国会

1 概述

跌倒是指自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上[1-3]。跌倒是生理、病理、心理、环境和社会等因素综合作用的结果[2,4]。在我国，跌倒位于住院护理不良事件前3位[3,5]，是65岁以上老年人首位伤害死因[6]。开展住院老年人跌倒危险因素探索，提高护理干预手段具有现实意义。

2 跌倒危险因素及特征

2.1 跌倒危险因素

2.1.1 患者自身因素

2.1.1.1 生理机能的衰退 老年人常表现为一定程度的中枢和周围神经系统及肌肉骨骼系统的衰退[1,7]。中枢神经的退变通过影响认知、肌力、肌张力、感觉、反应能力、反应时间、平衡能力、步态及协同运动能力等，致使跌倒危险性增加[1]。65岁以上的妇女躯体感觉较差、反应时延长和平衡功能损害加重[2]。

老年人骨骼肌肉系统的生理功能均有不同程度减退，造成步态的协调性、平衡的稳定性和肌肉力量下降，与跌倒有着很大的关系[7]。前瞻性研究显示，股四头肌力量减弱与跌倒之间有关联[2]，股四头肌与腘绳肌肌力不平衡与平衡功能障碍和跌倒显著相关[7]。随着年龄的增长，体质虚弱、视力减退、对自己体能估计太高易致体力不支而发生跌倒[8]。

2.1.1.2 疾病及相关因素

2.1.1.2.1 疾病因素[1-2,9-13]老年人各种功能储备减少及伴有多病共存、多脏器衰竭等特点，尤其是伴有神经系统疾病、心脑血管疾病、骨关节疾病及糖尿病等，其适应内外环境变化能力下降，极容易发生跌倒，给护理管理带来一定的困难。

2.1.1.2.2 服用药物 中枢神经系统药物对老年人跌倒的发生有严重影响，护理人员应特别重视老年患者中使用高剂量药物以及服药后1 h内的反应[11]。研究发现，氯氮平、氟哌啶醇、氯硝西泮等药物跌倒发生率为66.5%[11]。单因素分析表明，降糖类和精神类药物使老年患者跌倒的危险性增加，并且随着服药总量的增加而增加[14]。

2.1.1.3 认知因素 抑郁、焦虑等是诱发跌倒的常见心理/认知因素[1,8,15]。认知能力下降是老年人跌倒另一个重要心理因素[8]。老年人预防跌倒知识及行为意识均较差，预防跌倒的自我保护意识较弱，但对环境因素中地面光滑或潮湿、道路不平等认知度较高，而对光线昏暗或是因为个人的注意力不集中、头晕、到高处取物等引起跌倒的因素认知度较低[15]。老年患者对药物及某些疾病可引发跌倒的危害性缺乏认识。对药物所引起跌倒的认知率普遍低于疾病因素[15]。

老年患者对于降压药物引起跌倒的认知度较高，其次为降糖类药物、扩血管类药物和安眠类药物，对于抗抑郁药、抗焦虑药、利尿药认知率最低，而对疾病引起的跌倒认知普遍高于对于药物的认知[16]。老年患者对于心脏病、退行性骨关节病脑血管病认知率较高，这与此类疾病高发性及疾病所引发的躯体活动障碍等有关，让他们感到活动时的不便和潜在发生跌倒的危险性，并容易引起家属及医护人员的关注[8,15,17]。

有跌倒史老年人相对于无跌倒史老年人预防跌倒的意识较差。因此，对有跌倒史的老年人，尤其是1年内有多次跌倒史的老年人，更应加强对其预防跌倒知识及措施的教育[8]。

文化程度是影响预防跌倒知识、态度与行为状况的重要因素之一。文化程度越高，相应的预防跌倒知识、态度与行为得分也越高[8]。因此，对高龄体弱的老年人加强预防跌倒的健康宣教和支持尤为重要[8]。

有跌倒史、服用特殊药物、睡眠障碍、自我评价能力、视力障碍、平衡能力下降、步态不稳为跌倒的独立危险因素[16]。住院老年患者的跌倒是多个因素累积作用的结果。只有对患者进行客观、全面的评估，才能有效预防跌倒的发生。

2.1.2 环境因素 医院/病房地面湿滑或不平整，物品散乱、妨碍活动，病床的高度不合适，照明不足或过强等都可能导致跌倒发生[8]。单人房和/或独处是跌倒独立的环境因素[8,10]。同时文化、生活习惯、运动习惯、性别等也是影响老年住院患者跌倒的常见因素[12]。

2.1.3 护理管理因素

2.1.3.1 护患沟通不足 患者及家属因为某种原因隐瞒病情，护患沟通时没有进一步挖掘深层次因素，致使工作人员对病情估计不足，或由于不良刺激或患者病情突然变化，以致患者发生跌倒等意外事件[6]。护理评估不足和沟通不良是一个重要因素，护士资历与不良事件的发生有关，资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足[3]。

2.1.3.2 安全措施薄弱 老年患者在检查中没有足够的人员护送或护送过程中工作人员警惕性不高、检查室工作人员与护送人员未严格交接等，均使患者容易跌倒[6,8]。护理工作人员巡视不够，警惕性不高，病情观察不仔细，专科护理水平不高，未及时发现安全隐患；助理护士或护工责任心不强，未做到尽职尽责，造成陪护缺陷，也是引起跌倒的重要原因[6,18]。

2.1.3.3 护理人员对跌倒的认知程度 71.9%护理人员认为，压疮、坠床/跌倒、意外事故是最主要的护理安全隐患[3,5]。不同护龄的护理人员对患者跌倒的认知程度不同，年资越高，其认知程度越高[5]。提高护理人员对跌倒的认知程度，可有效降低跌倒的发生率[15]。

2.2 跌倒的特征

2.2.1 人群特征 跌倒发生率为2%～44.19%，不同地域及不同人群报道不同[19]。跌倒的方式以晕倒和下肢乏力为主[16]。其中60岁以上的跌倒发生率直线上升[19]。脑卒中后遗症患者更易发生跌倒，脑梗死跌倒发生率较高，其次为脑出血[20]。男性跌倒者常由于滑倒，女性跌倒者常由于绊倒[12]。心脑血管疾病、神经系统疾病、骨关节疾病及糖尿病是发生跌倒的重要危险因素[12]。

2.2.2 时间特征 跌倒不良事件的发生具有季节性，以冬春季节为好发时间。男性跌倒常发生在冬天，女性跌倒常发生在夏季[12]。一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰，而在一天之内，以8:00、15:00和22:00为不良事件发生的3大高峰[3]。跌倒发生的时间来看，夜班[19]和凌晨[20]跌倒发生率最高，其次为白班[19]。

2.2.3 地点特征 在发生跌倒人群中，跌倒地点构成比明显不同，在床周跌倒发生率最高[20]，其次为厕所、走廊和洗浴室。患者跌倒情形中，体位变化跌倒发生率最高，其次为如厕、洗漱及行走[19]。跌倒在日常生活活动中发生率为78.6%，跌倒在床边占50%[20]。从跌倒后果来看，软组织损伤最多，骨折发生率列为第2位，后果严重[19]。

3 跌倒风险的护理评估

评估与跌倒有关的平衡功能、体能测评及日常生活活动能力等方法较多，每种方法皆从影响老年人平衡及跌倒的某个方面进行评定，但尚无全面的特异性评估方法[1,21]。在护理科学领域，常采用直观、简化的跌倒功效及危险因素评估的相关量表[18,21-24]，如修订版跌倒效能量表[22](modified fall efficacy scale,MFES)。它是一种自测型的信念量表，是对受试对象跌倒效能的测试，即受试者是否具有跌倒恐惧(fear of fall,FOF)以及程度的测试。使用跌倒危险度评分表[21]对患者进行评估，并根据评估结果进行个体化健康教育。

运用住院患者跌倒危险因素评估表，对评分≥1分者落实防范住院患者跌倒的护理安全管理措施，收到较好的效果[23]。采用跌倒危险因子评分表进行跌倒危险程度评定，对老年患者在入院当天采用此表进行跌倒危险程度的评定，确定其危险程度，并实施针对性的安全护理措施，可明显降低跌倒事件的发生率[18,24]。

4 护理干预

4.1 加强健康教育 健康教育在临床护理科学领域中占有极其重要的位置[9]。在老年住院患者跌倒护理中，根据不同年龄和文化程度进行相关个体化健康教育[21,25]，住院期间再次跌倒比例明显降低，且健康教育后认知水平明显提高[21]。

4.2 心理护理 对于老年患者，护士应做好患者入院心理辅导，了解病情及心理变化、要求及生活习惯，向老年患者讲明住院期间的安全问题，减轻患者住院期间的心理负担，处理好住院期间患者出现的负性情绪及心理反应[15-16,26]。在平时与患者交流时，关心其是否需要生活协助，尤其在人员少的时段要主动询问患者所需，并及时解决，避免因患者怕麻烦而导致跌倒事件的发生[19]。

4.3 环境管理 制作各种护理标识牌[27]，按护理需求，把相应标识插于床头，执行跌倒/坠床告知书[28]的书面通知。在对老年患者实施护理的过程中使用护理标识可以防范护理缺陷，提高护理质量。每日定时开窗通风，保持光线充足、地面干燥。拖地应尽量在患者休息或集中管理时进行；厕所安置坐式马桶和抓杆，在洗漱室醒目之处贴上防滑警示语；沿走廊、厕所设置扶栏，保证夜间照明。老年人及小孩应选择低矮的病床，穿防滑平底鞋，如厕及沐浴时应有人陪伴，必要时协助如厕[19]。跌倒最常发生于患者上下床、起立或坐下时[19]，因此，应向患者及家属详细介绍病房和病区的环境，将使用频率高的生活用品放置在易取的地方，避免因卧床时伸手取物发生坠床。服药后及时上床休息，便器放于床旁，以免药物引起头晕、步态不稳而跌倒损伤[11,14]。

4.4 护理安全管理

4.4.1 掌握病情 在现代康复护理中，护士的角色不仅是患者的照顾者，更是患者日常生活的服务者和管理者、功能训练的指导者及实施者[29]。对有跌倒史及被评估为高危跌倒的患者，做到心中有数，在病室、床头做标记，提醒工作人员警惕[19]。熟悉各种疾病的临床表现，将意识欠清、年老体弱、有躯体并发症、药物副反应、行为紊乱者视为跌倒的高危人群，将其作为重点护理防范对象[12,24]。

4.4.2 加强护理队伍自身建设 医院要从组织系统上改善人员配置并建立安全文化机制，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径[3,12]。改革护理人员的排班模式，按照患者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径[3]。加强环节质量控制，强化护理人员风险教育及增强风险防范意识和能力，对护士实施人性化管理，倡导患者安全文化与建立不良事件自愿报告系统，使护理管理制度化、规范化，可有效消除护理不安全因素，提高护理质量的内涵[5,30]。

4.4.3 加强病房管理 病房应该为老年患者提供充足的光线，防止因为光线昏暗引起跌倒。老年患者由于记忆力下降，护士应反复强化相关的健康教育内容，并为其家人进行相关宣传，以便更好提高健康教育的有效性。预防跌倒应从各方面关心老年患者，使他们了解自身存在的问题，并引起警惕[1,16,31]。夜班是患者跌倒发生的高峰期[19]，因此，护理管理者应做好人力安排，加强岗位责任制度的检查和落实，对重点患者加强巡视及安全防护。

4.4.4 加强护理质量管理 在治疗过程中应关心患者的主诉[19]，有头晕、反应迟钝、步态不稳、无力、嗜睡等症状时，指导患者卧床休息；起床时动作要缓慢，如厕时应有人陪伴，防止发生意外跌倒。在入院时及住院期间，在使用药物之前告知家属和患者服药后可能出现的不良反应和应对措施，提醒老年人生活起居做到3个30 s：醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走[31]。

按不同年龄段、有无跌倒史、不同生活自理程度分组，对高龄老年人群进行预防跌倒意识和行为的教育是预防高龄老年人群跌倒的有效心理干预措施[22]。评估患者跌倒危险因素，有预见性并及时识别、评价和处理潜在的跌倒风险因素，避免患者在住院时发生跌倒，保证住院患者在住院期间的安全[23]。对住院的老年患者进行危险因素评估，并进行前馈质量控制，护理安全工作落到实处，有效防范老年患者住院意外的发生[32]。

加强护理人员的业务培训，特别应加强药理知识的学习，熟悉各种药物的药理作用及不良反应，及时发现病情变化[19]。加强环节质量控制[5]，实施细节管理[30]与细节服务[33]，坚持持续质量改进[26,34]与风险管理[35]，强化护理人员风险教育及增强风险防范意识和能力，对护士实施人性化管理，倡导安全文化与建立不良事件前馈质量控制系统[32]和自愿报告系统[5]，使护理管理制度化、规范化，可有效消除护理不安全因素，提高护理质量的内涵。

老年人跌倒是多种因素相互作用的结果，既包括年龄相关的生理性变化，也包含一种或多种病理性变化及其内在因素和环境的联合作用。跌倒后损伤的危险性取决于个体易感性和环境的危害。跌倒的护理重在预防，正确评估老年人身体状况，采取有效措施，是预防跌倒的关键。

护理人员在跌倒护理执行中，扮演监督、教育、观察和管理的角色[29]，通过开展健康教育，在跌倒护理措施中给予引导，在精神上给予鼓励，在社交上给予帮助，创造适合老年人特点的医院环境，对于防止老年人跌倒、提高老年生活质量有重要意义[8,17]。

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