中医升降理论在反流性食管炎及其并发症中的应用＊

叶 斌，叶 蔚

(1.浙江中医药大学，杭州 310053;2.杭州市中医院消化内科，杭州 310007)

中医升降理论源于《内经》，是阐释人体气机运动的理论。如《素问·六微旨大论》记载:“非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。”可知气的升降出入在人体的生命活动中有重要作用。现代医学认为，反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是指胃内酸(碱)反流导致的食管黏膜破损［1］，其临床表现主要是胸骨后烧灼感、胸痛、反酸、咽下困难等症状。通过对其主要症状分析可知，属于中医“嘈杂”、“胃痛”、“吐酸”、“噎证”、“胸痹”、“胃脘痛”等病证范畴。本病病程较长，缠绵难愈，容易复发，若长期不愈可发生食管狭窄、Barrett食管，严重者可导致食管癌变。同时会出现食管外的症状，如咳嗽、哮喘、喉炎、肺炎等。中医升降理论在阐释其病因病机、治疗、防止复发等方面有其重要性。

1 中医升降理论在反流性食管炎病因病机中的应用

中医升降理论的主要内容包括用脾升胃降、肝(胆)气升发、肺气肃降的脏腑特点来阐释人体的气机运动。《素问·经脉别论》记载:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水谷精微通过脾主升清功能上达心肺，输布全身;胃主受盛，运化食糜，使糟粕秽浊之物从下而出。反流性食管炎的病位在食管，基本病机是胃失和降，浊气上逆致病，又与肝、肺等脏气机失调相关。若平素饮食不节、嗜食肥甘厚味、饥饱无常损伤胃气导致胃气失降、脾不升清、浊气上逆则胃酸上犯而反酸，气机阻滞、不通则痛故见胃脘痛，脾胃失司、运化失常而饮食不得运化而腹胀等。肝喜条达恶抑郁、主疏泄，有条畅全身气机的功能，肝主木与脾主土是木土乘克的关系。正如唐容川《血证论》记载:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化。”脾胃运化水谷精微的功能有赖肝胆之气的升发疏泄才得以实现。《症因脉治·外感吐酸水·内伤吐酸水》记载:“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”，进一步指出反酸的发生与肝木化火横逆犯胃有关。若肝疏泄功能失常则会导致脾土运化功能失调。情志抑郁、心情不舒导致肝失柔和、肝气横逆犯胃，胃失和降就会出现腹胀、反酸、胃痛不适等症状。肺位居上焦，为五脏六腑之华盖，位置至高，其气以下降为顺。“肺金清肃之令不和，升降之机亦窒”指出了肺气肃降功能失常，肺气布散功能阻滞而气机不得升降导致气机郁滞，可见肺气的条畅疏布对人体气机的正常升降有十分重要的作用。肺气肃降功能的实现是以脾胃化生水谷精微为前提，而肺气肃降也利于胃气降浊之功能的实现。肺气不降，则脾气散精上归于肺的功能失调，水谷精微疏布失常，除了肺气上逆引起的咳嗽咳痰，还可见脾不升清导致的腹胀、反酸等不适;同理，脾胃升降失常也可进一步引起肺气肃降失常。

2 中医升降理论在反流性食管炎治则中的应用

2.1 脾升胃降

脾胃位于中焦，运化水谷精微，上承心肺，下接肝肾，是全身气机升降的枢纽，因此脾胃升降理论是中医升降理论的核心。脾胃升降特点明确，要使脾胃运化功能正常，治疗脾胃病应顺脾胃升降特点，反流性食管炎的基本病机是胃气上逆，浊阴上犯，“脾宜升则健，胃宜降则和”，因此只有调理脾胃气机升降，才能从根本上治疗反流性食管炎，临床运用可辨证配伍升清降浊药治疗。

2.2 肝胆升发

《医学求是》记载:“肝木不升则克脾土，胆木不降则克胃土。”胃失和降、胃气上逆是反流性食管炎发生的基本病机，而情志不畅、肝失疏泄、肝气犯胃是其发病关键，故反流性食管炎在临床上多见肝气犯胃、肝胃郁热型，所以在治疗上除了和胃降逆，还需结合疏肝降逆或清肝降火治疗。特别是素来情志抑郁、恼怒多虑的患者和肝火素旺、肝胃不和的患者，可选用疏肝降逆或清肝降火中药，以条畅肝气，使气机升降如常。

2.3 肺气肃降

《素问·脏气法时论》记载:“肺苦气上逆”，指出了肺气上逆是肺的主要病理表现。肺主气司呼吸，调节人体气机宣发肃降功能。反流性食管炎的治疗除与脾胃、肝胆气机的运行相关，与肺气肃降正常也十分关联。特别是反流性食管炎出现食管外呼吸系统的并发症，如咳嗽、哮喘、慢性咽喉炎、成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，肃降肺气尤为重要［2］。因此，在治疗反流性食管炎导致的咳嗽等并发症时，可辨证以肃降肺气之法，选用杏仁、五味子、枇杷叶、前胡、苏子、旋覆花、葶苈子、白前、白果等入肺经、降肺气药物治疗，从胃论治兼顾肺气，为我们治疗反流性食管炎及其并发症拓宽了临床治疗的思路。

3 中医升降理论在反流性食管炎处方用药中的应用

中药性味有升降沉浮之别，故在治疗反流性食管炎时秉其基本病机，通过药味的升降调理机体使气机升降得以平衡。经过上千年的经验总结，中药中有较多的经方、验方是以中医升降理论原则组方，对反流性食管炎及其并发症有确切的临床疗效的药物，其代表方药如下:(1)半夏泻心汤。在《金匮要略·呕吐哕下利病》有记载:“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”此方治疗少阳证误下后导致中气虚，寒热互结于中焦，气机结滞、脾胃升降失常导致的呕吐、下利、腹胀等不适。此方以半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣组成。半夏辛温入脾、胃、肺经和干姜辛热入脾胃、肾、心肺经均有升散之性;黄连苦寒入脾胃及心、大肠经和黄芩苦寒入脾胃、肺及大小肠经，黄连黄芩均有苦寒沉降之性，通过半夏、干姜和黄连、黄芩2组药对的一升一降、一热一寒的配合，顺脾升肺降的特性，可调理胃气上逆之反酸恶心等症状;(2)四逆散。四逆散出自《伤寒论》，是调和肝脾的名方。柴胡入肝、胆经，功用疏肝解郁，透邪外出，为君药;白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用以补养肝血、条达肝气，使柴胡升散而不伤阴;枳实理气解郁、泄热破结，具有沉降配伍柴胡升发之性，一升一降，加强舒畅气机之功，共奏升清降浊之效;甘草调和诸药、益脾和中，四药配伍有透邪解郁、疏肝理脾之效，使气血调畅、清阳升发、浊阴沉降、条畅气机升降平衡;(3)左金丸。左金丸出自《丹溪心法》，用于治疗肝胃不和、肝火犯胃导致的嘈杂吞酸、呕吐呃逆不适。此方仅由黄连和吴茱萸2味药组成，原方黄连六两、吴茱萸一两或半两，药味虽少但此药对配伍得当，其中黄连苦寒清胃热，开肝郁使肝胃调和，配少量吴茱萸可制黄连之寒，又可疏肝降逆、止呕，通过黄连和吴茱萸两药性味的升降配伍，调节气机升降平衡，适用于肝火犯胃导致的反酸、呕吐、腹胀不适等症;(4)旋覆代赭汤。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，由旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、甘草、大枣组成。旋覆花性温，能下气消痰涎、降逆，故为君药。代赭石性沉降，善镇冲逆，以治胃气上逆、呃逆、嗳气，为臣药。配伍生姜温胃化痰，散寒止呕。半夏祛痰散结，降逆和胃，可消痞硬;人参益气补虚，大枣温益中气，扶助已伤之中气，与生姜、半夏共为佐药;甘草调和诸药为使药。此方中旋覆花与代赭石两药组成药对相须为用，可增强肃降上逆之胃气的功效，使机体气机升降得平。另外对于胃气上逆、肺气肃降失常导致的咳嗽、喘息，可配伍加入调整肺胃气机的药物，重在理气降逆、和胃止咳。如加苏子、苏梗宽胸理气、降逆祛痰;加杏仁配桔梗，两药一升一降，宣降肺气;加枳壳配陈皮理气和胃，再配合栝楼降逆肃肺通腑;加枇杷叶、川贝母、枳壳肃肺化痰、润肺止咳。

中医升降理论在反流性食管炎及其并发症的治疗上，对其病因病机、临床辨证、治疗原则、处方用药均有重要的指导作用。而脾升胃降、肝胆升发、肺气肃降的生理特点是机体气机运行的根本保障。因此在反流性食管炎的治疗中，我们从脾胃、肝胆、肺脏腑气机升降特点入手，通过药物自身升降性味调理机体气机使之平衡，临床取得的疗效，也使我们进一步开拓思路，以多角度、多途径来治疗反流性食管炎及其并发症。

［1］反流性食管炎诊断及治疗指南(2003年)［M］.中华消化内镜杂志，2004，21(4):221-222.

［2］叶蔚，刘庆生.胃食管反流病与呼吸系统及中医辨证论治的思考［J］.中医药学刊，2006，24(11):2060-2061.