手法复位、自制夹板外固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折124例

刘 军

（湖北省黄石市中医医院，湖北 黄石 435000）

肱骨髁上骨折是肘部最常见的损伤，多见于3～12岁儿童，尤以5～8岁常见。可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型最多见，约占90%以上［1］。由于骨折部位临近肘关节，不易稳定固定，容易出现肘内翻畸形及功能障碍。治疗原则上有争议。笔者采用手法复位、自制杉树皮夹板外固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折124例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2001年4月至2011年12月在黄石市中医院儿童伸直型肱骨髁上骨折患者124例，诊断均符合参考文献［2］标准。124例患者中，男性 86例，女性 38例；年龄 2～12岁，平均5.2岁；左侧78例，右侧46例；单纯伸直型24例，尺偏型72例，桡偏型28例；所有均为闭合性骨折，均无神经血管损伤，伤后1 h至2 d就诊。

1.2 治疗方法 （1）夹板制作。根据患儿年龄、体格取厚薄适中杉树皮若干，裁剪成四块夹板，前侧板上自腋窝旁起，下至掌指部；后侧板上自腋窝旁起，下至掌背部；内侧板上起自腋窝下，下至超肘关节3 cm；外侧板上起自肩峰下，下至超肘3 cm；前后侧夹板于肘关节部制成外翻15°，并用医用胶布贴附塑成“L”形，所有夹板均以医用棉脂和纱布缠绕包裹。（2）复位方法。患者俯卧位，患肢外展，两助手分别握持上臂和前臂，顺势作均匀持续的拔伸牵引，纠正重叠移位；然后充分外旋肩关节使前臂完全旋后，继续维持牵引，术者首先双手环握肘部和前臂（骨折远端），两拇指用力向外或向内推挤骨折部位，纠正骨折的尺侧或桡侧移位及旋转移位并使肘部微微外翻，然后逐渐屈曲肘关节，由助手在上臂前侧近骨折端上施加向后的应力，由术者在肘部后侧远骨折端上施加向前的应力以纠正后方移位，同时术者拇指抵住尺骨鹰嘴时屈肘至135°。透视下见复位满意后由另一助手在骨折远端向肱骨干纵轴方向用手掌轻扣，使骨折断端嵌插。（3）固定方法。在相应部位放置合适压垫，把前、后、内、外侧夹板分别放置，并压在压垫上，把上臂和前臂分别用绑带固定，肘部“8”字绑带绕扎，夹板间距离大约1.5 cm。桡偏型，旋后位固定；单纯伸直型，中立位固定；尺偏型，旋前位固定。先予屈肘90°固定2周，再屈肘至60～70°固定1～2周，同时外敷自制消瘀止痛膏，口服活血化瘀、接骨续筋中药。（4）功能锻炼。撤除外固定前进行功能锻炼，早期以握拳、屈伸掌指关节及肌肉静止收缩活动为主；外固定解除后，指导患儿循序渐进进行肘关节屈伸活动，同时配合中药熏洗、热敷和理疗。

1.3 疗效标准 参考Flynn临床功能评定标准［3］，对肘关节功能进行评价，丢失携带角及屈伸功能在0～5°为优，5～10°为良，10～15 °为可，＞15 °为差。

2 结 果

本组124例均获随访6～18个月，平均13.46个月。临床愈合时间最短2周，最长4周，骨折全部愈合。肘关节功能恢复优40例，良76例，可7例，差1例，优良率93.55﹪。差的1例为自行撤除外固定，使携带角减少20°以上致肘内翻。

3 讨 论

及时准确的复位、切实有效的固定、合理的练功和必要的用药是儿童伸直型肱骨髁上骨折治疗的基本原则。肘内翻是最易发生的并发症，其防治的首选思路是避免骨折远端尺偏和旋转移位。复位前应首先仔细阅读X光片，充分辨明骨折移位方向，先纠正重叠、旋转、侧方移位，再在牵引下纠正前后移位。复位时既要注意恢复肱骨滑车关节面向桡侧的倾斜度，也要重视前倾角的恢复；肱骨内外髁连成整体与肱骨干纵轴构成30～45°的前倾角，有利于肘关节的屈曲；复位时应顺肱骨纵轴线、前臂携带角线牵引，使骨折端的骨折面平行，避免骨折端内侧复位时被挤压变扁塌陷。

正确的复位固然重要，但如何在小夹板固定过程中自始至终地克服容易出现肘内翻的不稳定因素则是关键所在。自制杉树皮夹有利于固定和功能活动。其内侧板于骨折远端加垫把骨折远端压向外侧，外侧板于骨折近端加垫把骨折近端压向内侧；前后侧板上自腋窝旁下至掌指部，于肘关节部制成外翻15°并塑成“L”形，肘部的内侧比外侧略低长，非常接近人体肱骨下端关节内侧比外侧略低的转动轴，后侧板于骨折远端放置梯形垫；如此固定，4块夹板压力相对而作用相反，同时又能把上臂、骨折端、肘关节及前臂同时固定而成为一个整体，可以防止和对抗不利于骨折端稳定的各种剪力和力矩。同时笔者根据骨折移位的方向，对前臂采用不同的固定体位，如复位前骨折远端向尺侧移位，说明外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整，应将前臂固定于旋前位，使内侧骨膜拉紧，外侧骨折端靠拢，可减少肘内翻发生；如骨折远端向桡侧移位，说明内侧骨膜破裂而外侧骨膜完整，应将前臂固定于旋后位，使外膜拉紧，内侧骨折端靠拢。肘关节深屈时后侧肱三头肌拉紧，对骨折端产生挤压力，直接约束了骨折断端向后移位。

肱骨髁上骨折复位后，为防止移位和肘内翻，往往过多强调良好的固定和患肢制动，而忽视相应的功能锻炼，致使关节粘连、肌肉萎缩，导致关节僵硬、功能障碍。笔者认为儿童生长快速，气血旺盛，伤后两周，肿胀已退，骨折端骨痂生长，相对稳定，可将肘关节屈曲至60～70°固定，伤后3～4周撤除外固定，指导患儿循序渐进进行肘关节功能锻炼，可有效防止关节内粘连、肌肉挛缩和关节僵硬。同时在骨折固定及功能锻炼期间，予以中药外敷、口服、熏洗、热敷治疗和理疗，对患肢肿胀消除、促进骨折愈合、改善关节功能均起到了良好的治疗作用。

［1］金晓东.中医伤科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：112-113.

［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，2002：428-429.

［3］卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.9版.济南：山东科技出版社，2001：2254.