ICU呼吸机相关肺炎的预防和护理对策

李海娟 周 彦

（广西壮族自治区人民医院急诊科，广西 南宁 530021）

呼吸机相关肺炎（VAP）是患者接受机械通气治疗48h后和停用机械通气，拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症。为接受机械通气患者最常见的医院内感染。它的发生与患者的年龄、个体差异、疾病本身及机械通气的时间等有关，国外报道VAP发病率9%～70%，病死率高达50%～69%[1]，国内报道VAP发生率为43.1%，病死率51.6%[2]，通过报道说明，VAP发病率和病死率很高，直接导致患者治疗及住院日延长，经济负担加重，院内感染病死率增高。本文通过研究总结2004年3月至2010年10月ICU呼吸机相关肺炎的预防及护理对策，对于降低病死率、院内感染发病率，减少住院时间和费用等具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 本组患者62例，男32例，女30例，年龄32～91岁，经口气管插管32例，经鼻气管插22例，气管切开8例，有10例曾感染VAP，发生率为16%。

1.2 方法

本组 62例实施机械通气治疗的患者，均采取头高位，严格无菌操作，加强呼吸道管理等综合护理措施。

1.3 VAP诊断标准[3]

患者行机械通气48h和停用机械通气、拔除人工气道48h出现体温≥38℃，呼吸道有脓性分泌物、肺实质体征或湿性啰音，血中白细胞升高，X线检查示：肺部有新增或扩大的阴影，起病后从支气管分泌物中分离培养出的病原菌。

2 预防与护理

2.1 加强ICU管理，防止交叉感染

ICU为层流病房，保持室内温度20～22℃，温度45%～55%；注意增强ICU医务人员的防范意识，定期培训，严格执行消毒、灭菌隔离制度及各项技术操作规，加强室内环境的清洁消毒工作，严格洗手，戴口罩、手套，各项治疗操作集中进行，每月做空气培养及医务人员手、物品表面的细菌监测，对易感染者及特殊感染者进行隔离，患者转出和死亡做好终末消毒。严格执行探视制度，控制人员流动，防止交叉感染。

2.2 患者体位的管理

机械通气患者的体位对误吸和VAP的发生也产生影响。多数研究认为平卧位胃肠营养患者较半卧位患者胃液反流增加。采用30°～45°半卧位可防止胃液反流和口咽部细菌定植和误吸发生，降低VAP发生的危险性。因此，机械通气患者宜抬高床头15°～30°，取半卧位，或每1～2h交替取左侧卧位45°或右侧卧位45°，翻身同时予适当拍背，促进排痰。

2.3 人工气道管理

①气道的湿化：人工气道的建立，机械通气量的增加导致气道自身湿化作用明显降低、甚至消失。肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高，因此应加强气道的湿化。给予雾化吸入，用糜蛋白酶、低渗盐水及糖皮质激素每日4～6次。必要时吸痰前进行气管内滴入，采用0.45%生理盐水，用注射器连接一次性吸痰管沿气管插管下至一定深度时将药液注入气管，每次约5～10mL。②气囊的管理：气囊放气前彻底地清理呼吸道内的分泌物。每4～6h放气1次、气囊充气要适宜，采用最小漏气技术，避免气囊上产生滞留物，因在气囊周围有向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出。③正确有效吸痰：吸痰指征为：呼吸机和气道压力增高，肺部听诊有湿啰音，监测血氧饱和度下降，患者出现人机对抗等，每次吸痰时应严格无菌操作，动作轻柔，将不带负压的吸痰管插至所需深度时打开负压，左右旋转抽吸，痰多不易一次吸尽时，一次吸引过程中吸痰管进入气道不超过3次、每次吸痰时间少于15s，先吸导管中分泌物，后吸口鼻腔分泌物，吸痰操作尽量在进食前或进食30min后进行。④减少咽喉部细菌定值：口腔内病原微生物容易生长繁殖，加之会厌的保护功能丧失，分泌物易流入气道，因此，应加强口腔护理，对保留气管插管12h以上者，将8h做3次口腔护理，必要时用生理盐水或消毒液冲洗口腔，冲洗必须在气囊与气管壁密封的前提下进行。⑤缩短插管时间，避免细菌生物生长繁殖 严密监测患者生命体征及血气分析变化、尽早脱机拨管，并尽量避免更换导管，给患者造成更大痛苦，增加发生VAP的危险。

2.4 呼吸机管道及相关装置的消毒管理

呼吸回路是细菌寄居的重要场所，目前许多研究报道认为频繁更换呼吸机管道不仅不能减少污染，而且VAP发生率增加了3倍，而且循证医学也不支持增加呼吸机管路更换频率能预防VAP的观点[4]。有关文献中报道认为7天更换呼吸回路为宜[5]。本科更换的一次性呼吸回路，呼吸回路的冷凝液是高污染物，其细菌主要来自患者口咽部，因集水瓶应保持放置在呼吸回路最低位，避免倒流，并及时倾倒呼吸管道中的冷凝液，尤其在离断管道。冷凝液可倒入装有0.2%有效氯消毒液容器中，集中处理。并注意变换患者体位时勿使冷凝液倒流，以免引起患者误吸感染。湿化器无菌蒸馏水温度保持32～36℃为宜，最低不低于20℃，以免引起支气管纤毛运动减弱气道过敏者易诱发哮喘，最高不能高于40℃，避免支气管黏膜纤毛运动减弱或消失，并灼伤局部黏膜组织。

2.5 声门下分泌物引流

机械通气患者口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上，成为细菌积聚定植场所。该处细菌积聚浓度可达108～1010cfu/mL，当气囊压力低于20cmH2O，积聚于声门下的分泌物可漏入或误吸入呼吸道，诱发VAP。多数研究认为应采用持续或间歇性的声门下分泌物引流可减少主要由流感嗜血杆菌和革兰氏阳性球菌引起的VAP发生。

2.6 营养支持[6]及抗菌药物的合理应用

营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内感染发生的危险性，多数研究发现早期进行肠道营养可减少VAP的发生。因此，机械通气患者，早期采用少量多次分顿喂食，喂食取半卧位，根据病情给予高蛋白，高热量、高维生素易消化饮食，可减少胃容量，减少了胃食管反流，避免误吸，明显减少了VAP发生。另外应通过合理使用抗菌药物，及时纠正水电解失衡，酸碱平衡，应用免疫调节剂，加强心肺慢性疾病的治疗与康复等.[7]，以减少呼吸机相关肺炎发生。

3 讨 论

VAP的形成非常复杂，是机械通气患者最主要并发症之一。发生VAP的危险因素有：①ICU病室管理不当，医务人员缺乏无菌观念和防范意识，致交叉感染；②呼吸道管理不当，呼吸道引起误吸等；③机械通气时间过长；④原有基础疾病如：慢性阻塞性肺疾病，急性呼吸窘迫综合征等加上大剂量广谱抗生素的使用，使菌群失调易导致真菌感染等。因此可通过加强呼吸回路管理、人工气道管理、严格消毒灭菌，预防交叉感染、预防误吸和返流等护理措施，有效降低了VAP发生率和病死率，提高了ICU患者生存率。

[1]Crouch BS,Wunderink RG,Jones GB.Ventilator-associated pneumonia due to psudonomas aerugisnosa[J].Chest,1996,109(4)：1019-1029.

[2]陈鸣,府伟灵,陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J].中华医院感染学杂志, 1998,8(4)：233.

[3]蔡少华.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展[J].中国危重症急救医学,2000,12(9)：566.

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[5]Stamm Am.Ventilator-associated Pneumonia and frequency of circuit changes[J].Am J Infect Control,1998,26(1)：71-73.

[6]Niederman MS,Sarosi GA,Glassroth JR.Respiratory infections[M].second Edition.Philadelphia：Lippincott.Williams &Wilkins,2001：611-620.

[7]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学出版社,2000：461-483.