低氮低热量营养支持在胃肠外科危重患者中的应用

刘英志

（广东清远市佛冈县中医院外科，广东 清远 511600）

近年来，研究表明严重创伤、大手术后等高代谢患者，由于机体的应激反应，标准热氮供给，会加重器官的代谢负担，增加感染和不可逆的细胞功能损害，对患者临床结局造成不利影响[1]。对于大多数胃肠外科危重患者来说，疾病、创伤、手术等因素常常造成患者无法进食，我们在临床采用低氮、低热量为总原则实施营养支持，收到显著的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

56例病例均来自我院2010年1月～12月胃肠外科，其中男性45例，女性11例，年龄21～75岁，平均54岁。所有病例均有不同程度的多器官功能障碍表现[2]。56例患者中化脓性胆管炎，作“T”引流术6例；急性绞窄性肠梗阻、肠坏死，行小肠切除术3例；急性重症胰腺炎8例；复合性创伤2例；回盲部肿瘤穿孔，并发腹膜后脓肿5例；复合性创伤行脾切除，破裂小肠段切除3例；胸腹联合刀刺伤，肺破裂，横结肠破裂2例；小肠、结肠破裂行小肠穿孔修补，右半结肠切除术6例；胃癌根治术BillorthⅡ10例，胰十二指肠癌行一期胰十二指肠切除术4例，直肠癌根治术后7例。所有患者既往无心、肺、肝、肾及内分泌功能异常。

1.2 实施方法

术后第2 d起患者均提供肠外营养支持，总能量为62.76～83.68 kJ/（kg·d）；氮量为0.14 g/（kg·d）；适量给予微量元素（安达美）、水乐维他和维他利匹特；水与电解质按出入平衡供给，配制成全营养混合液。持续14～16h输完。输入途径为锁骨下静脉20例，外周静脉6例。抗生素等其他药物由外周静脉输入。隔日检测肝肾功能、电解质、血糖和血脂，根据检测结果调整电解质、补液量，并适量输入人体白蛋白和血浆；低血容量者予以全血。TPN时间最长20d，最短6d，观察患者糖、脂代谢异常和肝酶谱变化，术后切口愈合、肺部感染、消化道出血等并发症出现情况。

2 结 果

痊愈50例，死亡6例。自动出院2例（计死亡）。所有病例在PN期间均无输液反应，无导管感染或导管并发症。拔管后作导管尖端培养18例，均无细菌生长。周围静脉输注PN者未发现静脉炎征象。停输脂肪乳剂4 h后血生化检查未发现与输注脂肪乳剂有关的高脂血症和高胆红素血症。肺部感染4例，切口感染3例。本组均为卧床危重患者，均未作体重变化和肱三头肌皮褶厚度测定，但营养支持治疗后血浆白蛋白和总淋巴细胞计数均维持在正常范围。

3 讨 论

传统观点认为危重患者或大手术后患者，需给予充足的蛋白质和所需的全部能量，甚至要高出基础需要量的1倍乃至几倍以上，现在这种观念已经改变。国外有研究发现，重症患者24h经代谢仪测定总能量消耗，仅高出静息状态的10%左右。且在危重状态下，特别是当体内的能量与营养物质被严重消耗的情况下代谢率反而下降，术后过高的能量供给反而会加重机体负担，引起代谢紊乱，导致病情加重。因此在TPN支持中，必须考虑到危重患者在营养物质代谢和供给方面的特殊性。在治疗早期（5～7d内），即“应激期”，由于机体处于严重创伤和感染诱导的应激状态，导致内分泌及激素代谢紊乱，或对胰岛素产生拮抗，机体无法充分利用能源物质，尤其是葡萄糖的利用受到限制，即使增加胰岛素用量，血糖值仍居高不下。因此，我们在实施TPN时，早期适当减少热量和氮量的供给，并调节糖脂比，减少过多的糖输入，并避免供热、氮量过多增加机体负担。

合理的营养支持对于改善术后应激状态下患者的营养不良状况，减少蛋白质丢失、增强免疫力、促进修复和维持器官功能具有重要作用[3]。近年来一些研究发现，并非所有术后创伤患者均处于高代谢状态。创伤应激时机体静息能量消耗增高的程度与疾病的严重程度和持续时间有关。对于无合并症的择期手术术后患者来说，其机体能量消耗可能增高约10%，也可能不增高；对于合并感染性休克或多器官功能衰竭的患者来说，能量消耗则是下降的；一些药物如镇静剂的使用也会降低代谢[4]。黄立平[5]等研究提示：传统营养支持在抑制术后创伤患者的组织消耗和蛋白分解方面的作用并不优于低氮低热量营养支持。国外有学者通过研究发现[6]，对于危重或大手术后患者的营养支持，采用低热量肠外营养（PN）对患者更为有益。

TPN发挥作用迅速，不受消化功能的限制，故病情危重、消化功能差时应采用TPN。本次研究提示：应用低氮低热量TPN对胃肠外科危重患者进行早期营养支持治疗既保证了机体所必需的营养物质，又不致造成代谢负荷过重，可以使患者赢得进一步治疗的时间和脏器功能恢复的机会，降低了多器官功能不全的发生和死亡率，临床实施是安全、有效的。

[1]秦环龙.外科严重创伤时的代谢改变及营养支持[J].肠外与肠内营养,1999,6(1)：41-46.

[2]都定元.创伤后多器官功能不全综合征[J].创伤外科杂志,2002,4(5)：307-309.

[3]蔡斌,江华,王秀荣,等.低热卡及低氮肠外营养对术后患者影响的随机对照研究的系统评价[J].中国临床营养杂志,2003,11(1)：19-23.

[4]黄承钰.疾病营养治疗[M].成都：四川大学出版杜,2006：366-367.

[5]黄立平.低氮低热量营养支持在胃肠道外科术后病人中的应用[J].华西医学,2008,23(4)：849-850.

[6]Kitchen P,Forbes A.Intravenous nutrition in critical illness[J].Curr Opin Gastroenterol,2001,17(2)：150-153.