老年性结肠癌合并肠梗阻39例外科治疗

罗金石

（丹东市中心医院普外科，辽宁 丹东 118000）

结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，随着人口老龄化日益突出，老年结肠癌患者有不断增多趋势，结肠癌已成为老年肠梗阻的主要病因，我院于2005年6月至2009年5月收治60岁以上结肠癌合并肠梗阻患者39例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39例，男21例，女18例；年龄60～83岁，平均年龄68.9岁，主要表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便，部分病人有黏液血便，乏力、消瘦症状，贫血25例，腹部可扪及包块6例，肠鸣音亢进30例，肠鸣音减弱9例，腹部平片检查均报告肠管扩张及气液平面，行结肠镜检查确诊结肠癌10例，钡灌肠可疑8例，其余病人手术探查确诊。

1.2 合并症

合并冠心病、高血压12例，肺部感染5例，糖尿病5例，陈旧性脑梗死8例，合并2种以上病者15例。

1.3 手术方式

本组病例均行手术治疗。其中急诊手术20例，择期手术19例。肿瘤位于回盲部5例，升结肠4例，结肠肝曲5例，横结肠6例，结肠脾曲3例，降结肠5例，乙状结肠11例。行一期右半结肠切除吻合术19例，行一期左半结肠切除9例，行左半结肠切除近段结肠造口7例，行单纯造口术4例。

2 结 果

2.1 病理类型

中高分化腺癌18例，低分化腺癌12例，黏液腺癌9例。

2.2 疗效及术后并发症

腹腔感染5例，切口感染4例，切口裂开2例，吻合口瘘2例，结肠造口感染2例，肺部感染5例，急性心衰2例，死亡2例，其余37例病情稳定出院。

3 讨 论

3.1 老年结肠癌并发肠梗阻的主要特点

结肠癌并发肠梗阻是老年人常见病之一，发生率约10%～30%[1]，有以下临床特点：①早期症状不典型，患者就诊时往往病程已较长。②症状与体征不符，往往腹胀明显，甚至可触及明显胀大的肠袢，而腹痛及腹膜炎体征不显著。③由于回盲瓣的作用，结肠癌引起的肠梗阻属于闭袢型肠梗阻，极易造成肠缺血、坏死及穿孔。④患者常伴有呼吸系统及心脑血管系统疾病，糖尿病，以及水电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白、营养不良等合并症，具有术后并发症多，临床病死率较高等特点。所以对老年人不明原因的低位肠梗阻，若能除外术后肠粘连及慢性便秘等，首先应考虑结肠癌梗阻。

3.2 手术术式选择

结肠癌并发急性肠梗阻是肠梗阻的一种特殊形式，由于结肠的解剖特点，一旦发生阻塞即形成一闭合性肠袢，导致肠管严重扩张，肠壁血运障碍，易引发坏死穿孔，保守治疗的缓解率低，因此需尽快剖腹探查[2]。手术目的首先要解除梗阻，其次是切除肿瘤，而不在于行彻底根治。对于年老体弱合并症多，尽可能行肿瘤切除，近端肠管造瘘，或单纯行近端肠管造瘘，待行二次手术。对于尚能耐受较大手术，且肿瘤位于右半结肠者，多数主张行一期肠切除吻合术，笔者同意此观点，本组19例右半结肠一期肠切除吻合术后无吻合口瘘发生。而左半结肠癌由于肠壁薄、血液供应差，肠道内粪便多，细菌含量高，术前无法进行肠道准备，一期切除吻合存在吻合口瘘的风险。近年来，随着肠外营养支持的改善、有效抗生素的使用，特别是术中减压和结肠灌洗的开展，主张对左半结肠癌行一期吻合者越来越多。一期切除吻合有明显优点：能早日切除肿瘤，减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者生活质量，延长生存期。但一期吻合严格掌握好以下适应证：①全身情况较好，无严重合并症，特别是无明显贫血、低蛋白、营养不良等。②梗阻时间短，肠壁水肿轻，腹腔渗液少。③术中结肠减压及灌洗彻底，腹腔无严重污染，吻合口血运良好，无张力等。 本组左半结肠癌行一期吻合术后，有2例发生吻合口瘘，其中1例死亡，并发症较高，综合分析与放宽手术适应证有关，所以对左半结肠癌行一期吻合术，要严格掌握好适应证。笔者赞同一些学者观点，对于左半结肠癌应根据患者具体情况、医生的经验以及医院的条件综合考虑，合理地选择手术方案，对于条件较差的患者不能过于追求一期吻合[3,4]。

3.3 围手术期的治疗

老年患者，多存在营养不良，水电解质酸碱平衡失调、贫血、低蛋白等，同时合并心脑血管疾病，呼吸系统疾病、糖尿病等，术前应积极纠正。积极有效的术前处理对减少术后并发症，提高疗效至关重要。有效的胃肠减压可以减轻腹胀，改善呼吸及循环功能，减轻肠源性内毒素血症的发生。结合小剂量灌肠，有少数患者梗阻症状减轻，提供了行钡剂灌肠及纤维结肠镜检查以明确诊断的机会。尤其是伴有呼吸系统疾病患者术后要应用有效抗菌素控制感染，应用化痰药、支气管扩张药，给予雾化吸入、叩背排痰，应用止痛剂减轻疼痛，以利咳嗽咳痰。本组5例合并肺部感染，同时合并糖尿病2例，其中1例因ARDS合并多器官衰竭死亡。所以注重围手术期相关治疗非常关键。

[1]陈静,赵女曼,谢强,等.老年梗阻性左半结肠癌的外科治疗：附38例报告[J].中国普通外科杂志,2006,15(9)：718-719.

[2]陈国卫,刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(7)：398-400.

[3]李德福,唐云波,岳现文,等.可切除结肠癌急性肠梗阻急诊手术治疗分析[J].海南医学院学报,2009,15(6)：412-415.

[4]翁立新,汤黎明,王杰.高龄患者左半结肠癌梗阻的外科治疗[J].中国临床医学,2007,14(5)：656.