关于腰椎间盘突出症手术治疗中几个常见问题的探讨

戴 巍

（湖北省京山县妇幼保健院，湖北 荆门 431800）

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。腰椎间盘突出症为骨科常见病和多发病，是引起腰腿疼痛最常见的原因之一。10%～15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗[1-3]。我院2000年1月至2009年12月采用不同手术方式针对93例腰椎间盘突出症患者进行治疗，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院选取腰椎间盘突出症患者93例，男性患者46例，女性患者47例，年龄在16～67岁，患者平均年龄为40岁。经临床诊断患者病变部位：62例患者L4～5突出，4例患者L5～S1突出；17例患者两个间隙同时突出，其中4例患者L3～4、L4～5同时突出，13例患者L4～5、L5～S1同时突出。93例患者中，病史最短的仅为4h，患者最长病史为40年，平均病史为1年。本组病例中，在患者手术前进行物理检查的同时进行腰椎管造影或CT等辅助检查，并为患者作出诊断。在93例患者中，通过CT进行检查并最终确诊病例为91例，其诊断附合率高达91.4%。其中5例患者合并腰椎管狭窄，4例患者合并腰椎不稳，2例患者伴有马尾神经综合症，有2例患者确认为诊断失误。所有患者均根据胡有谷腰椎间盘突出症手术适应症标准进行了严格确认。

1.2 手术方法

本院采用后路手术的治疗方法为患者进行治疗，患者手术时身体处于侧卧位，但经过手术前诊断确诊同时合并中央型腰椎管狭窄的患者采用全椎板切除的方式并在手术时身体处于俯卧位。为患者实施硬膜外麻醉，有3例特殊患者实施局部麻醉。在手术过程中，针对不同患者采取的手术方式也不相同，本院共有4中手术方式：①55例患者实施椎板间扩大进行开窗减压，完成髓核摘除；②18例患者实施半椎板切除，完成髓核摘除；③13例患者实施全椎板切除，完成髓核摘除；④4例患者实施双椎板间开窗减压，完成双间隙髓核摘除。

2 治疗结果

在手术过程中1例患者发生硬膜撕裂，并在手术过程中已经修补完成。手术后对患者进行检查没有发现切口积血感染、椎间隙感染、大出血、神经根损伤等并发症产生。对所有患者进行了3个月～2年的随访，根据中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准，进行诊断，81例优秀，占总数的87.1%；9例良好，占总数的2.2%；1例患者手术2年后病情复发，复发率为1.1%，为患者检查确诊为不同间隙的突出，再次进行手术治疗并治愈。

3 讨 论

3.1 椎间盘突出的发病位置和表现形态

根据本组病例进行统计研究，椎间盘突出容易发病的位置产生在神经根的前外侧，本组中有80例，占绝大多数；3例发病于前内侧即腋下；8例中央处位置突出；2例为肿瘤。髓核突出常见的表现形态为：①丘状膨出（也称作是幼稚型）。患者纤维环内层组织被破裂，仅受外层组织的束缚下，呈隆起状态，患者神经剥离子处略带弹性，此类患者共49例；②患者呈现不规则隆起型也叫做成熟型），体内纤维环组织完全被破裂，突出物明显增大，后纵韧带没有破裂，无明显弹性，此类患者共41例；③患者髓核游离进入椎管内部，硬模相对较为完整，神经根和突出物彼此粘连在一起，此类患者共3例；④本组病例经临床检验还没有发现1例髓核已经进入硬膜内部的患者。

3.2 腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的处理方法

腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄，患者狭窄包括神经根通道（侧隐窝、椎间孔）腰椎中央管狭窄。本组所见狭窄因素如下：黄韧带肥厚超过0.4cm，有的可达1.0cm；后纵韧带钙化；关节突肥大内聚；椎板增厚0.5cm，有的达0.8cm。这类病例都是年龄较大、病史长、反复发作者。值得注意的是患者医护人员在实施手术的过程中，不但要保证减压充分，而且要避免脊柱发生损伤。手术过程中，在为患者摘除髓核的同时，重点关注患者神经根通道是否产生松解现象（通常也称侧隐窝扩大）。侧隐窝是人体神经根组织的重要路径，由外侧壁和神经根管的背侧组成，患者椎间盘被摘除，前壁变得松解，当将患者黄韧带切除，小关节突出部分被凿除后，侧隐窝出现松解现象。有些患者在手术过程中出现神经根张力明显大于正常过程时，此时需要进一步松解患者的神经根管部位，处理完毕后，手术结束。针对腰椎中央管狭窄患者，有针对性的进行髓核摘除、全椎板切除、侧隐窝扩大。本组病例中术后效果显著。

3.3 腰椎间盘突出症与腰椎不稳的治疗方法

针对术前出现腰椎不稳的患者，手术之后极有可能出现腰椎不稳加重现象，是否进行植骨融合仍存在较大分歧。一部分人认为手术实施全椎板切除减压，极有可能导致腰椎不稳并发症的产生，同时产生坐骨神经痛和腰痛现象。我院在治疗腰椎间盘突出进行手术过程中，通常不进行植骨融合，避免手术过程中对患者打击较大，但进过临床实践下述情况必须配合植骨融合同时进行：①中央型突出伴后纵韧带钙化者，或合并腰椎管狭窄，需行全椎板切除，尤其是切除1/2小关节者；②术前有腰椎明显不稳者。本组前3例，后2例均采用取髂骨横突间植骨融合，术后症状的改善及稳定性较同类情况未做植骨者明显为好。

3.4 CT定位和术中定位的关系

随着MRI和CT技术在临床医疗中的广泛使用，大量医师在诊断腰椎间盘突出症的过程中，依赖于MRI和CT，从而是医师经常性的忽视了患者体征和临床症状，影响了手术的治疗效果。本组病例中有6例患者由于CT定位于患者实际不相符，造成不良影响。应当指出的是，MRI和CT可以作为腰椎间盘突出症诊断依据，当在临床诊断过程中需结合患者临床体征的表现，尽可能在术前为患者进行正确诊断，避免因诊断错误影响手术效果的可能。

[1]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京：人民卫生出版社,1996：281-282.

[2]杨惠林,唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题讨论会纪要[J].中华骨科杂志,1994,14(1)：60.

[3]蔡钦林.有关腰椎椎间盘突出症与腰椎椎管狭窄的诊断与治疗[J].中华骨科杂志,1996,16(2)：75.