经椎弓根内固定治疗腰椎骨折临床分析

牟 洪 吴新军

（新疆喀什地区第二人民医院骨科，新疆 喀什 844000）

腰椎骨折是临床上常见的脊柱损伤，采用经椎弓根螺钉固定已成为一项十分成熟的技术，笔者自2009年10月至2010年10月对16例腰椎骨折手术治疗患者进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例，男性11例，女性5例，年龄23～58岁，平均37.4岁。受伤原因：车损伤6例，高处坠落伤7例，压砸伤3例。骨折部位和分类：接Dennis分类，爆裂性骨折11例，其中单椎体爆裂骨折5例，L33例、L42例。连续多椎体爆裂骨折6例，L3～44例、L3～52例；压缩性骨折5例。神经损伤情况：马尾神经损伤5例，均为不完全性损伤，马尾神经和神经根合并损伤2例。所有骨折均行脊柱正侧位X线片，CT及MRI检查。

1.2 手术方法

患者采用全身麻醉，俯卧位，双肩及骨盆部位软垫垫高，腹部悬空，在C型臂X线监视下进行手术，以伤椎为中心经后正中纵切口入路，依次切开皮肤、皮下组织、双侧棘突旁深筋膜，骨膜下剥离竖脊肌，显露受伤腰椎及伤椎邻椎的椎体棘突、椎板、小关节突及横突，自动拉钩牵开，提拉棘突，并根据棘突间的活动情况进行定位，显露腰椎小关节外侧及副突根部，以腰椎上关节突副突为进针点，找到植入定位点后，将椎弓根螺钉准确植入，伤椎上下椎体各置入2枚椎弓根螺钉，C臂X线机透视证实无误后，将螺钉拧紧至合适深度，之后按各内固定系统要求于两侧安放金属棒和螺帽，单椎体爆裂性骨折采用减压、复位、短节段椎弓根钉系统固定；连续性多椎体爆裂骨折采用长节段内固定或伤椎相邻的上下椎分别内固定或伤椎上下各两个椎内固定。X线机再次透视证实椎弓根钉位置正确。硬膜囊破损者行修补，CT、MRI显示有骨块压迫神经的，行椎板减压，清除血块，游离碎骨块，保护马尾神经和神经根。减压、复位、固定后于横突及关节突间植骨。留置引流管，逐层缝合切口。术后常规负压引流24～48h，常规应用抗生素5～7d，术后2周拆线，嘱患者卧硬板床休息，也可带腰围或支具起床活动，卧床休息6～8周后逐步锻炼腰背肌及下床活动。

2 结 果

本组16例均做了随访，随访6～15个月，所有病例术后伤口全部愈合，将每位患者手术前，手术后及末次复查时的影像学检查（所摄的腰椎正、侧位X线、CT扫描、MRI检查）作对比，结果均显示，腰椎生理前凸恢复、伤椎高度（伤椎复位高度均＞85%）和椎管形态均较术前有明显改善。复查时X线片观察显示椎弓根内固定系统位置良好未发现断钉现象，只发现内固定松动1例，主要是过早离床活动，对松动者作了重新固定。伴有神经损伤的7例患者中有4例完全恢复，2例神经功能的恢复有明显的好转，1例恢复欠佳，3例在术后3个月可拄拐行走，术后12个月基本都能拄拐或独立行走。

3 讨 论

腰椎爆裂性骨折和腰椎压缩性骨折有骨性不稳，神经受压者均应手术治疗。只有手术减除骨折对神经的压迫，才能为神经损伤的恢复创造条件，早期手术固定、植骨融合，才能保证远期的稳定效果，并防止不稳定骨折愈合前对神经的潜在威胁，造成继发性神经损伤。腰椎骨折手术治疗的目的是神经减压、稳定脊柱及恢复腰椎生理前凸，远期目标是最大限度改善神经功能，防止畸形、不稳和疼痛，并且缩短住院日。通过手术减压内固定可缩短卧床时间，减少并发症，早期功能康复。椎弓根钉棒系统是通过椎弓根钉杆系统的撑开复位机制恢复受伤腰椎的高度，矫正后突畸形，在恢复脊柱正常排列的同时，还可最大限度地保留脊柱的活动节段，恢复其生理功能，椎弓根螺钉采用金属钛制成，具有多种直径，可用于腰椎各部位，其操作简便，固定节段长，创伤小，出血少，具备撑开、加压、去旋转等三维矫正能力，尤其是其钛合金棒能任意塑形，恢复腰椎生理前凸[1]。

随着椎弓根钉技术的发展，应用短节段椎弓根内固定系统治疗下腰椎骨折取得了较好的效果。椎弓根内固定系统一个最大的优点是棒的轮廓和椎弓根钉的安置有较大的灵活性，这样可以分别独立地施加牵引力和使腰椎前凸的作用力。短节段的椎弓根系统能做到有效的三维矫正，良好地恢复生理前凸，同时固定三柱，达到即刻的三柱稳定。尤其对伴有侧屈或扭转型的爆裂性“混合减压固定”技术，包含椎体次全切除和椎间盘切除术，而在减压范围内尽可能的维持椎体的完整性，从而增加力学稳定性[2]。我们术中行伤椎植骨促进伤椎愈合，防止出现“蛋壳”效应，导致前柱力学上的薄弱，同时行横突间植骨促进节段间融合，加强脊柱稳定性。

腰椎骨折在手术入路选择上目前主要有前路、后路和前后联合三种手术方式，何种为最佳，各家学说都有争议，前路手术可以在直视下清除椎管内骨块，减压彻底，并可进行植骨维持前中柱的高度，但不能处理后柱的损伤，而且创伤大，而前后路联合术式创伤最大，出血最多，患者一般难以接受；自椎弓系统发展至今，后路椎弓根固定系统在临床上已广泛使用，后路手术相对于前路术和前后联合术而言，具有以下优点：操作简便，损伤小，术后并发症少，马尾神经比脊髓圆锥更能耐受牵拉，从后路进行骨块复位较胸腰段更为直接、方便，有利于术中探查神经损伤程度，并一期修复破损的硬膜囊。后路手术还可重建脊柱的稳定性，解除骨块对脊髓或马尾神经的压迫，防止其发生不可逆改变及神经损伤平面的进一步上升[3]。

总之，经椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折，固定牢固，是脊柱后路固定的一种较好的手术方法。

[1]曲志军,蒋刚,王刚.AF椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国当代医药,2009,(12)：165,168.

[2]朱通伯,戴克戎.骨科手术学[M].2版.北京：人民卫生出版社,1999：426.

[3]吴清勇.后路经椎弓根固定治疗下腰椎骨折[J].临床和实验医学杂志,2008,7(4)：157.