腹腔镜胆囊切除术后胆漏的护理

郑友梅

贵州省遵义县人民医院，贵州 遵义 563100

腹腔镜胆囊切除术 (Laparoscopic Cholecystectomy，LC)以其安全、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快等特点，使之成为治疗胆囊良性疾患的首选治疗方法。但是胆漏是LC术后最常见并发症之一，其发生率为0.14% ～0.29%［1］，LC术后胆漏常常不能及时发现，可导致严重后果［2－3］，腹腔镜胆囊切除术术后应密切观察患者的腹部体征及生命体征变化，注意引流管护理，观察引流液性状以便及早发现胆漏、早期处理。我院自2008年6月～20012年4月共施行腹腔镜胆囊切除术(LC)2012例，术后并发胆漏9例占0.27%，现将LC术后胆漏的护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组并发胆9例中，男5例，4例;年龄28～68岁。所有病例术前均经彩超证实胆囊内有结石存在，其中慢性胆囊炎6例，胆囊息肉1例，慢性萎缩性胆囊炎1例，慢性胆囊炎急性发作合并胆囊管扩张1例。本组病例均行腹腔镜胆囊切除术。

1.2 诊断标准 凡手术当天和术后第1天引流胆汁总量＞150ml，或术后第1天胆汁量在100ml以上者，视为胆漏，本组9例中，6例24h引流胆汁400～800ml;未放置引流管者，术后患者出现发热、腹痛、黄疸及腹膜炎体征，同时腹穿抽出胆汁，或经B超检查发现腹腔及肝下间隙积液，视为胆漏，本组有3例。

1.3 结果 (1)保守治疗:2例经腹腔引流后，胆汁由第1天150ml逐渐减少，无腹膜炎表现，5～7天后引流胆汁停止，拔管，治愈出院。 (2)手术治疗7例患者中，5例再次腹腔镜探查，放置腹腔引流管，2例开腹探查行胆管空肠Roux－Y吻合术置支撑管引流，胆囊管残端结扎后，均治愈。

2 护理

2.1 腹部体征的观察腹部情况的护理观察仔细询问并观察腹部情况包括患者的主诉及腹部的体征是早期发现LC术后胆漏的关键。严密而仔细的护理观察非常重要。全麻清醒后应询问患者有无不能耐受的腹痛，严密观察患者有无剧烈腹痛、腹胀、肌紧张和反跳痛，若出现上述症状而生命体征较平稳，应予以高度重视胆漏发生的可能。LC术后应多倾听患者的主诉并密切观察其腹部体征，以便及早发现胆漏。LC损伤小，术后一般无明显的腹痛、腹胀，多数患者无需用止痛剂，如在护理观察中发现患者有明显的腹痛，需警惕胆漏的发生。因个体耐受疼痛差异较大，有时难以与切口引起的疼痛相鉴别。例1患者主诉腹痛明显，主管医生经查体后认为较局限，考虑切口疼痛引起，经镇痛治疗后症状缓解，但次日仍出现腹痛，且范围有所扩大，经BUS扫描后发现中等量腹腔积液考虑为胆漏。在护理观察过程中如发现患者出现腹膜炎体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，应首先考虑胆漏的可能，及时报告医师，做好各项配合措施。尽管患者个体差异较大，但不应以此为理由而忽略并发症的存在。胆漏的首要表现症状亦有个体差异，并非所有的患者出现胆漏后都会表现为明显的腹痛。例2患者出现反复的腹泻，而腹痛并不明显，腹部体征也不明确，经药物治疗后腹泻症状改善不明显，考虑为胆漏早期少量胆汁刺激肠道引起的腹泻，及时与主管医生沟通。该例患者术后第3天腹胀明显，疼痛仍不明显，肛门未排气，主管医生在查房时首先考虑为肠胀气可能，经过灌肠等治疗后腹胀仍不缓解且有加重趋势，经BUS检查发现腹腔积液而确定为胆漏。严密而仔细的护理观察非常重要。全麻清醒后应询问患者有无不能耐受的腹痛，严密观察患者有无剧烈腹痛、腹胀、肌紧张和反跳痛，若出现上述症状而生命体征较平稳，应予以高度重视胆漏发生的可能。LC术后应多倾听患者的主诉并密切观察其腹部体征，以便及早发现胆漏。仔细询问并观察腹部情况包括患者的主诉及腹部的体征是早期发现LC术后胆漏的关键。严密而仔细的护理观察非常重要。全麻清醒后应询问患者有无不能耐受的腹痛，严密观察患者有无剧烈腹痛、腹胀、肌紧张和反跳痛，若出现上述症状而生命体征较平稳，应予以高度重视胆漏发生的可能。LC术后应多倾听患者的主诉并密切观察其腹部体征，以便及早发现胆漏。LC损伤小，术后一般无明显的腹痛、腹胀，多数患者无需用止痛剂，如在护理观察中发现患者有明显的腹痛，需警惕胆漏的发生。因个体耐受疼痛差异较大，有时难以与切口引起的疼痛相鉴别。例1患者主诉腹痛明显，主管医生经查体后认为较局限，考虑切口疼痛引起，经镇痛治疗后症状缓解，但次日仍出现腹痛，且范围有所扩大，经BUS扫描后发现中等量腹腔积液考虑为胆漏。在护理观察过程中如发现患者出现腹膜炎体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，应首先考虑胆漏的可能，及时报告医师，做好各项配合措施。尽管患者个体差异较大，但不应以此为理由而忽略并发症的存在。胆漏的首要表现症状亦有个体差异，并非所有的患者出现胆漏后都会表现为明显的腹痛。但部分胆漏患者无明显的腹膜炎体征，如患者出现持续右上腹胀痛，肩背部放射痛、恶心、呕吐、白细胞增高、低热等全身症状时，也应考虑胆漏的可能［4］。

2.2 生体征的监测 做好对患者脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、尿量的监测，合理安排输液顺序并注意输液滴速，及时送检血常规和电解质，预防并纠正水电解质、酸碱失衡。本组1例老年患者LC术后首先表现为呼吸功能不全，B超检查发现腹腔积液，经检查诊断为胆囊管残端漏。

2.3 充分的医患及医护交流 有些患者情绪低落、焦虑加缺乏自信心，对于术后产生的疼痛非常紧张，心里有恐惧感。同时，还与患者充分交流，缓解其紧张的情绪。本组有1例患者术前就非常紧张，术后出现疼痛，经过耐心沟通后，紧张情绪得以消除，能配合治疗。

2.4 腔引流管的护理 妥善固定各种引流管，并做好标记，妥善固定，防止扭曲、受压、翻身及下床活动时脱出或逆流。密切观察引流管是否通畅，定期挤压引流管，观察记录引流液量及性状变化，如引流不通畅时，可用生理盐水或抗生素液低压冲洗管腔;如引流出棕色胆汁样液体，24h引流量≥100ml，甚至超过500ml，有可能为胆漏。当24h引流量仅为30～50ml，与血性液相混，使引流液呈红棕色，与LC术后正常引流情况相似，容易忽视。我科LC术中发生胆漏6例，其中4例是从引流管发现，均通知医师及时处理，全组均治愈。四肢静脉、颈外静脉不易显露出来，这给小儿静脉穿刺增72例，占72% ，穿刺成功80例，占80%;观察组有效配

2.5 引流管的护理观察 LC术并不常规放置腹腔引流管。一部分患者由于胆囊炎症重、腹腔粘连等因素，手术中会放置腹腔引流管进行引流并观察引流液的性状。对于该类患者，仔细观察腹腔引流液的性状对于早期发现LC术后胆漏的发生非常重要。在术后应随时观察引流液的色、量及性状，要保持引流管通畅，间断挤压引流管，若出现胆汁样液体，则应考虑胆漏，及时与医生沟通。1例患者术后第2天引流管内可见胆汁样液体流出，测量引流液胆红素明显升高，证实为胆漏，因患者无明显腹痛，引流管通畅，经密切观察，保守治疗后引流液逐渐减少，痊愈出院。

2.6 切口敷料的观察 注意切口有无出血、渗液及渗出液颜色、量，并保持切口敷料干燥。

2.7 带管者与拔管后护理 出院前指导患者妥善固定和保护引流管，定期更换引流袋及引流口周围敷料，防止滑脱、感染，告知患者一旦发生脱管，应立即到医院就诊。拔管后，还需要密切观察腹部体征变化，如再次出现胆漏表现，需重新置管引流。

2.8 生命体征的护理观察 LC术后患者一般恢复较快，生命体征稳定，但如发生胆漏，由于失液、继发感染、腹痛、腹胀等因素，易引起呼吸和循环系统功能变化。对此，应做好对患者脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、尿量的监测，合理安排输液顺序并注意输液滴速，及时检查血常规和电解质，预防并纠正水电解质、酸碱失衡;应密切观察患者有无出现心率增快，呼吸急促，尿少等反映急性炎症反应的情况。该3例患者中有2例有心率增快至100次/min，伴呼吸浅而稍急促，但应排除术前患者本身存在窦性心动过速的因素或由于切口疼痛引起的因素，并密切观察生命体征变化，结合腹部情况进行判断。腹腔镜胆囊切除术后胆漏46例护理分析。

3 结语

总之，LC是一种安全、有效、创伤小、恢复快、瘢痕小的手术，但若不能及时发现术后并发症，则达不到预期效果，胆漏是LC术后最常见的并发症之一，加强病情观察，早期发现胆漏，尽早有效引流，是确保治愈胆漏的基本措施，也是术后护理工作的重点。护理人员还须有高度的责任心、扎实的专业基础、细致的工作作风，确保治愈胆漏。

［1］周平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后胆道并发症的内镜处理［J］.肝胆外科杂志，2001，13(4):184－186.

［2］王先法，虞洪，蔡秀军，等.LC致胆管损伤的特点、处理及预防方法.中华肝胆外科杂志，2001，7(10):609.

［3］金如燕，王笑微，章赛珍.胆道术后并发胆漏的护理.浙江临床医学，2007，9(1):143.

［4］保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理［J］.肝胆外科杂志，2001，9(6):432.