手法复位经皮穿针治疗肱骨髁上骨折

刘巍杨茂清

1．安徽中医学院2010级硕士研究生，安徽 合肥 230038;2．山东省文登整骨医院，山东 文登 264400

手法复位经皮穿针治疗肱骨髁上骨折

刘巍1杨茂清2

1．安徽中医学院2010级硕士研究生，安徽 合肥 230038;2．山东省文登整骨医院，山东 文登 264400

手法复位;经皮穿针;肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤，发生率占肘部骨折首位，10岁以下儿童多发，5～8岁为发病高峰。易并发肘内翻畸形，Volkmanns缺血挛缩，神经损伤，关节活动障碍，而以肘内翻畸形最为常见。2010年10月至2011年10月收治儿童肱骨髁上骨折48例，采用手法复位经皮穿针的方法治疗，获得满意疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

本组48例中男28例，女20例;年龄最大10岁，最小1.5岁，平均7.6岁;其中伸直型43例，屈曲型5例;其中尺偏型41例，桡偏型7例;合并正中神经损伤1例，合并桡神经损伤4例;伤后就诊时间1h－15天，其中7例为经外院闭合整复石膏固定失败后前来诊治。

2 治疗方法

2.1 术前处理对于伤后即入院的患者，入院后即行手法整复，石膏托屈肘90°位固定，并给予院内制剂消肿止痛胶囊治疗，入院后3～5天，待肢体肿胀开始消退时行手术治疗。

2.2 复位及内固定以伸直尺偏型为例，采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻，患者仰卧位，复位前结合X线片再次熟悉骨折断端移位情况，将患肢置于肩关节外展外旋、屈肘中立位，一助手握持前臂，另一助手把持上臂近端，拔伸牵引以矫正重叠移位及利用软组织铰链作用纠正部分旋转移位，术者在骨折远端尺侧以拇指为支点，四指握住远端桡侧由内向外推挤远折端而纠正尺偏，保留约0.5cm桡偏，术者再用双拇指抵于骨折远端，双手四指环抱于近骨折端前侧向后拉，同时令远端助手在维持牵引的同时屈肘，纠正骨折端的前后移位(屈曲型损伤患者在纠正前后移位移位时采用与伸直型相反的手法复位)。术者维持复位，一助手取直径1.5～2.0mm克氏针，自肱骨外髁最高点稍偏下处刺入皮下达骨质，克氏针交叉角度一般为10°左右，透视复位固定满意后，将针尾折弯约90°剪短留于皮外，敷料覆盖针尾。

2.3 术后处理与功能锻炼

术后患肢铁丝托固定于屈肘90°前臂旋后位，若骨折存在残余的旋转移位，则将患肢固定于屈肘90°前臂旋前位固定，用三角巾悬吊于胸前。麻醉消退后，指导患者做握拳、腕关节屈伸等活动，术后4周摄X线片复查，去除外固定带针进行肘关节功能锻炼，6～8周后视骨折愈合情况去除内固定。

3 治疗结果

所有患者骨折均一期愈合，无针孔感染，随诊时间6～12个月，平均10个月，所有患者肘关节功能恢复正常，无肘内翻畸形发生，肘关节发生骨化性肌炎3例，去除内固定观察2月后摄片2例骨化物基本吸收，1例骨化加重影响关节屈伸功能，合并神经损伤的患儿在术后半年内神经功能均恢复正常。根据马龙军等［1］肘关节评定标准:优:肘关节伸屈活动受限10°以内，肘携带角小于正常的5°。良:肘关节伸屈活动受限11°～20°，肘携带角小于正常的6°～10°。可:肘关节伸屈活动受限21°～30°，肘携带角小于正常的11°～15°。差:肘关节伸屈活动受限30°以上，肘携带角小于正常的15°以上。本组病人恢复情况，优37例，良10例，差1例，优良率为97.9%。

4 讨论

肱骨髁上骨折多见于儿童，通常由高处跌落或摔伤时产生的过伸或屈曲暴力引起，跌倒时手掌着地，肘关节过伸引起伸直型髁上骨折;跌倒时肘关节屈曲，肘部着地，引起屈曲型髁上骨折。儿童的肱骨髁上骨折常合并神经及血管损伤，处理不当可致Volkmann肌挛缩，神经损伤，关节活动障碍［2］，复位不当或早期固定不牢固可造成骨折移位、骨折端出现尺偏，导致肘内翻畸形的发生。

小儿骨折在很多方面与成人不同，有生长活跃、愈合快、自我塑形能力强的特点，决定了有别于成人治疗的要求，即采用简单、有效、又有最佳疗效的方法［3］。传统治疗方法为闭合复位石膏或夹板固定，对于骨折稳定且局部肿胀较轻的骨折是适用的，可维持骨折复位，但对于不稳定骨折，此种治疗方法在护理方面要求高，常因患儿家属护理不到位而发生骨折再移位，或由于观察不到位致骨筋膜室综合征的发生;切开复位内固定，可能获得良好的复位及牢靠的固定［4］，但术中对软组织剥离，术后发生骨化性肌炎的机率增高，从而造成肘关节功能障碍，且皮肤留有瘢痕，影响美观;闭合复位克氏针内固定治疗儿童肱骨踝上骨折，通过正骨手法复位骨折，经皮穿针固定骨折端，通过微创的方法使断端得到可靠的固定，可有效防止骨折的再移位的发生，并可使患儿术后早期即行肘关节功能锻炼，减少关节功能障碍的发生［5］。

在骨折复位过程中，力争一次性复位成功，反复多次的复位可加重局部的损伤，后期发生骨化性肌炎的机率增大，并且造成骨折端的不稳定，我们在收治的患儿中有3例于当地医院多次整复的患者。对于断端旋转较重，不能有效矫正的患者，复位后可采用单根克氏针固定，术后患肢前臂旋前位固定，并嘱患者多下地活动并行手部屈伸活动，使残余的旋转移位通过重力牵引及肌肉的牵拉进一步矫正。功能锻炼的过程中进行肘关节主被动的屈伸功能锻炼及前臂旋转活动，动作宜轻柔、应循序渐进［6］，本组1例骨化性肌炎的患者是因患者父母急于恢复肘关节活动度而采取粗暴的手法进行关节被动锻炼，而导致骨化性肌炎的发生，后经手术治疗，患者肘关节功能得到恢复。

总之，手法复位经皮穿针内固定，既克服了外固定不牢靠、易移动的缺点，又克服了切开复位创伤较大并易引起肘关节僵硬的弊端，且方法简单、术后可早期进行功能锻炼，是目前较为理想的治疗方法。

［1］ 马龙军，陈希红．手法复位经皮克氏针固定治疗肱骨髁上骨折［J］．中医正骨，2007，19(7):534．

［2］ 王亦璁．骨与关节损伤(第4版)［M］．北京:人民卫生出版社，2007:848－853．

［3］ 潘少川主译．Rang小儿骨折(第3版)［M］北京:人民卫生出版社，2006，85－94．

［4］ 唐峰．改良手术配合功能锻炼法治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折［J］．中医正骨，2008，20(3):207－208．

［5］ 毕宏政，黄明利，杨茂清．桡偏复位外侧穿针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折［J］．中医正骨，2006，18(9):669－670．

［6］ 邵敏，张百档，刘庆思．肱骨髁上骨折术后合并骨化性肌炎8例分析［J］．中医正骨，2006，18(6):427－428．

R683.41

A

1007－8517(2012)15－0114－02

刘巍，安徽中医学院2010级研究生，研究方向:四肢骨折手法整复研究。E－mail:376633691@qq.com。

2012.07.11)