24例肋骨骨折X线漏诊原因及对策

李 峰

江苏省沛县安国镇王庄卫生院，江苏 沛县 221600

放射科肋骨骨折漏诊原因分析及防范胸部创伤中，肋骨骨折较为常见，而x线检查，简单、方便、准确而有效，是首选的检查方法。但由于各种原因，漏诊也常有发生，且漏诊率不低。本文对经x线确诊肋骨骨折386例，其中漏诊24例，主要针对漏诊病例进行分析和讨论，旨在借鉴漏诊病例的经验教训，提高肋骨骨折的检出率。

1 临床资料

本文收集我院2008～2010年因胸部创伤致肋骨骨折410例，其中男294例，女116例，年龄l5～62岁。本组病例中交通事故最多，其次为工作中外伤，其他为打架斗殴。在本组病例中，345例在24 h内进行X线平片检查，余65例在7d内进行X线平片检查，大部分患者在1～2个月内进行复查。外伤患者往往病情较重，首次胸部平片多采用正位，少数患者加照侧位片或功能位平片，第2次及多次复查的患者除摄常规体位外，根据病情加摄特殊位，常采用透视下点片。

2 结果

首次X线平片未发现肋骨骨折24例，占总病例的5.86% 。其中第1、2肋骨骨折6例，3～9肋骨骨折6例，膈下肋骨骨折8例，另4例合并中大量胸腔积液。首诊X线平片发现多发性肋骨骨折有20例误诊或漏诊检出部分肋骨骨折。11例为双侧多发性肋骨骨折，其中7例未摄对侧平片，4例对侧9～12肋膈下部分未能显示，3例对侧多量积液掩盖;2例阅片不仔细而漏诊;另4例中3例因多量积液掩盖或膈下肋骨投照条件差未能显示，1例阅片漏诊。首次未发现肋骨骨折的患者因临床症状明显，在第2次X线检查中，部分采用透视下点片提高了肋骨骨折的检出率。但仍有4例未检出肋骨骨折，7例未发现骨折的患者中有3例伴胸腔积液，2例10～12肋骨骨折，1例第2肋骨骨折。

3 讨论

X线平片是诊断肋骨骨折最简便、最直接的方法，肋骨骨折是胸部创伤中最常见的x线表现，发病率居全身骨折中的第六位[1]，在胸部创伤中约占60% ～70%[2]。其诊断并不困难，虽然X线片在定位方面有明显的优势[3]，但极易发生漏诊。

X线对线形肋骨骨折漏诊主要与以下因素有关：①急性的伤后局部出血填充于骨折裂缝X线穿过此处时能量衰减，不能形成X线片上的密度差，使骨折线不显示。②大多摄片为胸部正位片，腋线处骨折线前后肋骨重叠及折断面走向与X线夹角过大，X线片亦不能显示“透亮线”。③肋骨骨折多位于两侧投照中心与折端距离过远，经过折端的X线束为斜射线，同样影响对骨折线的观察。④部分患者伴有皮下气肿，其气肿低密度区与折线重叠影响对骨折线的观察。⑤摄片条件偏低，腋间线处肋骨对比度不够。

对策：按投照技术要求，摄片时尽量摆正患者体位，让被照部位尽可能靠近胶片，以缩小物片距。按照肋骨置部投照法，针对临床要求进行选择性投照。要仔细辨别解剖结构上的正常变异和异常表现，发现肋骨骨皮质不连续，尤其是腋中线前后处的肋骨形态和局部胸壁垂直，有胸膜外征时，应查找原因。对常规检查阴性而临床有症状的隐性骨折患者，1周后进行复查或进行CT局部薄层扫描。灵活选择摄片条件，以保证照片质量，使照片有良好的对比度、清晰度。密切结合临床，注重体征。肋骨骨折患者往往有不同程度的胸痛症状，阅片时需结合胸痛部位、范围，对可疑骨折时应亲自询问患者有无胸痛，压痛，挤压痛，观看胸廓有无局部凹陷或畸形。对于症状明显，初次摄片阴性者，建议多于伤后3～5 d拍片复查，以便清楚显示骨折线。最后，笔者认为透视下点片可明显提高肋骨骨折的诊断率，降低误诊、漏诊率，为肋骨骨折的诊断提供可靠依据。

尽管X线检查对于外伤诊断较为重要，但就诊断而言，外科医生应该借X线检查来印证临床征象，帮助确定诊断，而不应单纯性依赖X线诊断。当X线片诊断与临床体征有矛盾，尤其是临床上有肯定体征而X线片阴性，须以临床为主，适当选择进一步检查或定期复查。

[1]李景学，孙鼎元.骨关节x线诊断学.人民卫生出版社，1982：155.

[2]乐志刚.胸部外伤464例分析.创伤杂志，1988，4：236.

[3]冉隆富，付凯，俞琴.x线平片、二维CT及三维CT诊断髋臼骨折的对比分析.实用放射学杂志，2004，1：88.90.