唐亨力 区奕猛 余炯标
广东药学院附属第一医院普外一科,广东广州 510080
随着腹腔镜手术经验不断积累,手术技术的不断成熟,医疗器械的不断更新以及不断提高操作技巧[1]。腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)在肝脏疾病治疗中发展比较迅速,治疗效果良好[2]。为探讨腹腔镜在肝切除术中的价值,笔者所在医院2007年 1月~2011 年 12月对45 例患者成功行腹腔镜肝切除术,术后效果良好,现报道如下。
选择2007年 1月~2011 年 12月在笔者所在医院行腹腔镜肝切除术 45 例患者,作为研究组。男22例, 女性23例;年龄 24~65岁,平均(38.2±6.4)岁;包括肝海绵状血管瘤患者 8例,肝内胆管结石14例,肝局灶性结节性增生4例,多囊肝1例,肝局灶性肝细胞脂肪变性伴胆囊结石3例,原发性肝细胞癌15例,肝功能 Child-Pugh 评分 A 级31例,B 级 14例;上述肝脏占位病灶大小在2.0 cm×2.5 cm×2.5cm~3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm。选择同期43例行常规肝切除术的患者作为对照组,男21例,女22例;年龄 25~64岁,平均(37. 3±7.6)岁;包括肝海绵状血管瘤患者7例,肝内胆管结石13例,肝局灶性结节性增生3例,多囊肝2例,肝局灶性肝细胞脂肪变性伴胆囊结石2例,原发性肝细胞癌16 例,肝功能 Child-Pugh 评分 A 级29例,B 级14例;上述肝脏占位病灶大小在2.0 cm×2.5 cm×2.5 cm~3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm之间,两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
研究组采用腹腔镜超声刀肝切除术,患者在全麻下,一般采取仰卧位、头高脚低位。术前留置导尿管。先于脐周作 1 cm切口,穿刺针沿切口进腹后行CO2气腹(压力13~15 cm H2O),在置入腹腔镜。观察肝脏情况后,建议采用四孔法或五孔法切肝,常规腹腔镜下入肝血流不建议完全阻断。腹腔镜辅助肝脏切除中可选择应用肝门阻断。左、右半肝切除时,建议解剖左、右肝门作选择性阻断,即将左、右肝蒂游离后行单侧入肝血流阻断。可达到出血少且肝功能影响小的目的[3-4]。对照组采用常规肝切除法。
记录两组患者手术时间、术中平均出血量和平均住院时间。
所得数据采用SPSS17. 0统计软件,计量资料采用()表示,组间比较用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
对照组患者手术时间(175.7±47.6)min,术中平均出血量(563.5±135.7)mL,平均住院时间(12.4±5.2)d;研究组患者手术时间(102.8±53.5)min,术中平均出血量(515.6±98.6)mL,平均住院时间(5.7±1.2)d,两组手术时间及平均住院时间比较,差异有统计学意义(P<0.05);而术中平均出血量两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者不同手术方式的比较(±s)
表1 两组患者不同手术方式的比较(±s)
注:与对照组比较,aP<0.05,*P>0.05
组别 例数 手术时间(min)平均住院时间(d)对照组 45 175.7±47.6 563.5±135.7 12.4±5.2研究组 43 102.8±53.5a 515.6±98.6 * 5.7±1.2a术中平均出血量(mL)
腹腔镜肝脏外科诊治最开始是肝活检和腹腔镜诊断性检查。腹腔镜肝部分切除术开展比较缓慢,重要制约原因是由于术野显露困难,缺乏腹腔镜专用的肝脏解剖、切割器械,而肝脏血运丰富,腹腔镜手术主要是不易行肝门血流阻断,从而导致发展比较缓慢,但是近年来,随着腹腔镜技术器械不断改进,医疗技术不断发展,腹腔镜肝切除技术发展比较迅猛[5-6]。
腹腔镜手术是非直视的远距离器械操作手术,腹腔镜肝切除术手术难度大、风险高,在手术时如果出现大出血则比较难控制,而肝脏具有门静脉和肝动脉双重血液供给,具有丰富的血液循环供给,内部结构比较复杂,腹腔镜手术切除肝脏时极易出血。限制了腹腔镜手术的应用[7-8]。应积极预防出血,及时判断出血来源并能有效止血。
研究表明,腹腔镜肝切除术的适应良性肿瘤包括巨大肝囊肿、局灶性结节增生、有症状的血管瘤和肝内结石等; 恶性肝脏疾病包括结直肠癌肝转移、原发性肝细胞癌等。
本组研究通过与常规肝脏切除术比较,研究组患者手术时间、平均住院时间明显减少,说明腹腔镜手术切除肝脏具有良好的手术效果。由于肝脏位于肋骨的保护下,常规开放手术,必然会引起患者出现手术切口的痛苦,而腹腔镜肝切除技术后有利于早期活动,胃肠道功能影响小,早期即可进食,疼痛程度轻,恢复健康提前,住院时间缩短[9]。
但是腹腔镜切除肝脏对病变侵犯肝静脉根部或者下腔静脉;具有肿瘤边界不清、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移、肝癌合并肝内多发转移患者是禁忌应用;特别是上腹部手术史且腹腔粘连严重,门静脉高压者、肝硬化严重也需要注意[10-11]。腹腔镜肝脏切除一般适应肝功能分级在 Child-Pugh 分级A、B 级患者,对于C级患者应注意。
目前腹腔镜下切除肝的方法较多,主要包括超声刀、氩气刀、微波固化、高压水刀、刮吸刀等。笔者在肝脏切除术中结合腹腔镜超声应用,这样可以准确了解病变情况以及病变周围血管关系,避免手术时损伤大血管,则可以及时预防大出血的发生。肝脏切除手术主要步骤是肝实质的离断,手术在离断过程中减少出血是手术成功的保证[12]。超声刀的应用具有操作方便、创伤小、止血效果好等优势。
本组腹腔镜下切除肝脏患者均主要采用腹腔镜超声刀进行断肝,而较大的血管则可用钛夹处置。并且可以在第一肝门放置胶管,为中转开腹和术中止血准备。气体栓塞是腹腔镜手术切除肝脏的比较容易出现的并发症,本组患者经随访无一例发生。气体栓塞重要是预防,在手术时进入第二肝门时注意尽量不要损伤肝静脉,避免血液里进入气体;在结扎切断肝静脉用1~2枚钛夹先行阻断后再切断,尽量在肝实质外,有效防止气体进入。同时患者应用免气腹腹腔镜方法,尽量控制气体栓塞的出现。
目前腹腔镜下肝切除对于创面的止血有了很多进展,但还没有一种方法是非常可靠的,所以腔镜下切肝尚需对病例严格选择,手术难度主要是如何控制出血,选择合适的镜下止血方法是手术成功与否的关键。
总之,与开腹肝切除术比较,腹腔镜肝切除术具有视野清晰、手术创伤比较小、恢复比较快、住院时间短等特点。医务人员在术前严格掌握手术适应证,术中认真仔细,有效止血、离断肝组织,目前腹腔镜肝切除技术日渐成熟,腹腔镜肝切除术对于肝脏病变的治疗是完全安全可行的,值得在临床推广。
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