益气温润化浊通络法治疗糖尿病周围神经病变66例临床观察

王 斌 吴贤顺 梁家利 高 靖 王世伟 徐 宁 章清华 吴深涛

（天津中医药大学第一附属医院·300193）

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，研究表明，60% ～90%的糖尿病病人均存在不同程度的周围神经病变，有8%～26%的患者因神经疼痛影响生活质量[1]，并成为致残的重要原因。中医药防治DPN有着明显的优势与特色，近年来运用中医药治疗DPN引起了糖尿病学术界的广泛关注。我们近年来采用中药该病，取得良好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 （1）符合2型糖尿病诊断，采用《中国2型糖尿防治指南（2007年版）》（中华医学会糖尿病分会）标准。（2）2型糖尿病周围神经病变诊断（参照《实用内科学》第11版糖尿病周围神经病变中的“对称性神经病变”诊断内容）：①呈对称性小腿或下肢疼痛、灼痛或钻凿痛，有时剧痛如截肢，夜间更明显；②手脚腕踝部等有感觉异常，分布如袜子和手套，有麻木感、灼热、针刺痛或如踏棉垫感，如虫爬蚁走，或如触电，有时伴有痛觉过敏；③腱反射减低或消失；④神经传导速度神经传导速度异常（NCV），并排除其他原因引起的周围神经病变。

1.1.2 中医证侯标准 辨证属气阴两虚兼血瘀脉络证患者，参照《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》（2002年试行版）制定。主证：乏力、肢体麻木或肢体疼痛；次证：手心或和足心热，胫前瘀斑，四肢发凉，感觉异常；舌象：舌红少津，苔薄或花剥，舌质暗或有瘀斑，或舌下脉络青紫纡曲；脉象：细数无力，或细而弦，或沉而涩。具备主证2项及次证2项或2项以上者可确诊。

1.2 纳入标准

（1）诊断为糖尿病周围神经病变的患者；（2）年龄大于等于18岁且小于等于65岁的患者；（3）中医辨证为气阴两虚兼血瘀脉络证；（4）空腹血糖稳定在≤8mmol/L，糖化血红蛋白≤7.5%者；（5）具有神经病变症状：如烧灼感、麻木感、针刺感、异样感、电击感和痉挛性疼痛，或伴有难以区分冷热水、夜间疼痛加重等。具有以上一种或一种以上症状者；（6）神经电生理检查：测定正中神经、尺神经、胫神经运动传导速度和腓浅神经、正中神经感觉传导速度，其中有二项或二项以上减慢。

1.3 排除标准

（1）经相关检查证实由感染、化学物质损害、金属中毒、营养障碍等引起的周围神经病变；（2）近1月内有糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性代谢紊乱及合并感染者；（3）妊娠试验阳性或正在哺乳期妇女或计划妊娠者；（4）明显心功能不全（纽约心脏病学会分级2级或3级），肾功能不全（肌酐大于200µmol/L），或肝功能不全（ALT及AST高于正常高限一倍以上），或胃肠疾病伴吸收不良者；合并严重心血管、脑血管、肝、肾和造血系统、恶性肿瘤等原发性疾病；或有明显消化道疾患如消化性溃疡、慢性肠功能紊乱者；（7）过敏体质或对多种药物（两种以上或对该药中的已知成分）有过敏史者；

1.4 治疗方案

（1）治疗组药物：消渴通络丸，口服，每次10g，每日3次，规格：10g/包，由天津中医药大学第一附属医院药厂提供，批准文号：津药制字(2002)Z第0803号；对照组药物：甲钴胺片，口服，每次1片，每日3次，规格：0.5mg/片，由卫材（中国）药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20030812。（2）给药周期：12周（3）要求严格的饮食控制，保持适当的运动，血糖控制以口服降糖药或胰岛素为主，使患者餐前、餐后血糖均控制在纳入标准以内。（4）治疗期间，不得使用其他治疗2型糖尿病周围神经病变的中、西药物，不得服用具有益气养阴作用的中药。

1.5 观测指标

（1）有效性评价指标：中医证候评分，神经传导速度；（2）检测性指标：空腹血糖、餐后2小时血糖检测，糖化血红蛋白检；（3）安全性评价指标：血、尿、大便常规，肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr）、心电图。

1.6 疗效评价标准

（1）单项症状疗效评价标准（参考《中药新药临床试验指导原则》）：消失：疗前患有的症状消失，积分为零；好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零；无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。（2）中医证候疗效判定标准（按照尼莫地平法计算）：疗效指数（n）= [（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%，临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%；显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。（3）神经传导速度疗效判定标准：采用计量资料统计；（5）综合疗效判定标准（依据2002年《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》制订）：显效：临床症状、体征明显改善，中医证候积分、糖尿病周围神经病变积分减少＞70%；神经传导速度提高＞10%。有效：临床症状、体征均有好转，中医证候积分、糖尿病周围神经病变积分减少＞30%；神经传导速度提高5%～10%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分、糖尿病周围神经病变积分减少＜30%；神经传导速度提高＜5%。

1.7 统计方法：计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验； P＜0.05为有统计学意义；P＜0.01为有显著性统计学意义；所有计量资料均用（X±S）表示。

2 结果

2.1 病例分布

共入选2010年1月至2011年1月在我院治疗的糖尿病周围神经病变患者70例，其中消渴通络丸治疗组入选35例，脱落2例，完成33例；甲钴胺片对照组入选35例，脱落2例，完成33例。

2.2 一般资料

均衡性比较：两组在性别、年龄、病程、体重指数、腰臀比方面无显著差异，经t检验（性别进行秩和检验），两组在每一项目均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

2.3 单项症状疗效评价

两组经治疗12周后，患者证候均有所改善。其中消渴通络丸组对乏力、肢体麻木、肢体疼痛症状及胫前瘀斑方面效果显著，其有效率均在75%以上，经统计学处理，组间比较有统计学差异（p＜0.05%）。在四肢发凉、感觉异常、手足心发热方面两组比较无明显统计学意义(P＞0.05%)。提示：消渴通络丸对糖尿病周围神经病变在改善中医证候方面明显优于对照组。见表1：

表1 两组中医单项证候比较

2.4 中医证候疗效评价

两组在第0、4、8、12周各记录了其中医证候疗效，结果两组的积分是逐渐下降的，甲钴胺组总有效率为72.73%，消渴通络丸组疗效更为显著，总有效率为93.94%，疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P=0.027＜0.05）。见表2：

表2 中医证候疗效分析

2.5 神经传导速度疗效评价

两组治疗后神经传导速度皆高于治疗前，甲钴胺组改善感觉神经传导速度优于运动神经传导速度，两组在改善尺神经感觉传导速度方面消渴通络丸组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表3：

表3 神经传导速度疗效分析

2.6 综合疗效评价

表4 综合疗效评价

两组在改善综合疗效，皆比较显著，试验组总有效率为87.88%、对照组总有效率为69.70%，经统计学处理，其差异有显著意义（P=0.036＜0.05），见表4：

2.7 检测指标疗效

比较两组治疗前后空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)的比较，无明显差异（P＞0.05)。治疗后试验组的糖化血红蛋白(HbA1c)有所下降，但经统计学处理，无明显差异（P＞0.05)。

2.8 安全性观察

两组治疗前后皆进行血、尿、大便常规、肝功、肾功、心电图等监测，未见明显异常。试验组2例服药过程中出现双下肢疼痛症状加剧，但同时伴麻木症状减轻，考虑试验组药物具有益气行滞，活血祛瘀，通络止痛，随着麻木症状减轻，患者疼痛症状可更明显，为正常反应，交待病人后，继续服药，疼痛症状逐渐减轻。其他病人未见相关的明显不良反应。表明消渴通络胶囊在临床中应用是安全的。

3 讨论

糖尿病周围神经病变（DPN）属于祖国医学的消渴病并“痿证”、“痹症”范畴。其中医病机总体上属于经脉气血运行不调、瘀阻脉络，和气血亏虚不濡四肢经脉肌肉这两大方面。但消渴病之痹症不同于风寒湿所致的痹症，其源于消渴病日久的因虚致实，如其所变生的痰浊瘀血等是由于消渴后气阴为之耗伤，阴虚血瘀，气虚血滞；或是由于脾虚不运内生痰浊，阻滞经络血脉。病久内生之邪又可耗气伤血，或化热伤阴，使血脉经络更失濡养，继而又进入由实致虚的过程，而表现出乏力、肢体麻木疼痛或其他感觉异常等症状之多样性。

我们针对DPN之中医病机，总结出益气温润、化浊通络之治疗法则，结合临床加减组成消渴通络丸方。方中以黄芪、牛膝共为主药，两者益气活血通经，辅以仙灵脾和威灵仙，补肝肾、止痹痛，加强温经通络之功；炮附子合荔枝核通行十二经，逐寒燥湿止痛；白芍与木瓜合用，养血润通舒筋缓急；忍冬藤与薏苡仁配用以清解变生之湿热浊毒，渗湿除痹；以蜈蚣、全虫为使药，引药入经，搜风剔络。而以生地为反佐之意，即可除血痹，又养阴血清热以制上燥药伤阴。全方上下兼顾，共奏益气温润、化浊通络之功用。

本研究表明益气温润化浊通络法对DPN患者的临床综合疗效、证候积分、神经传导速度有显著改善，且优于西药对照组。通过安全性评价，未发现在研究过程中出现与药物相关的不良反应，表明该疗法在临床使用上是安全的。

[1]ZieglerD． Painful diabetic neuropathy． treatmentand future aspects． Diabetes Metab ResRev，2008，24 (1)：S52-S57