药品“零差率”销售前后基层医疗机构运营状况的变化分析

朱进军，王文娟，江启成

（安徽医科大学卫生管理学院,安徽 合肥 200032）

2009年8月，我国《关于建立国家基本药物制度的实施意见》等相关文件出台，标志着我国基本药物制度试点的正式启动。2009年12月, 安徽省出台了《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》(皖政[ 2009 ]122 号)，要求自 2010年1月1日起, 在32个县(市、区) 实施基层医药卫生体制综合改革试点。试点工作以实行基本药物“零差率”销售为突破口, 根本目的在于消除医生的“大处方”现象，避免“以药养医”的情况出现，从而解决患者“看病贵”的根本问题。试点工作以推行药品“零差率”销售政策为切入点和突破口，要求在政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构实行药品“零差率”销售，从而转变基层医疗卫生机构运行机制。安徽省实行药品“零差率”销售以来成效突出，人均门诊费用、人均住院费用以及人均门诊和住院的药品费用都大幅下降，这也就大大缓解了老百姓“看病贵”的问题，使广大群众切实享受到药品“零差率”销售的实惠[1]。另一方面门诊次均费用的降低以及门诊服务量的增长，很大程度上提高了门诊服务的效率[2]。自2010年9月1日起，安徽所有县（市、区）将全部推开药品零差率销售政策。然而，对于一直以来以药品费用加成为主要收入来源的基层医疗机构来说，药品零差率销售难免是一个“致命”的打击，很可能会影响到医疗机构的正常运转，同时也会影响到医务人员的行医行为和工作积极性。文章以走在医改前沿的安徽省为例，分析实行药品“零差率”销售对基层医疗机构的影响及应对措施销售前后基层医疗机构运营状况的变化情况，从而提出相应的对策。

1 材料与方法

2009年和2010年分别为实施医改试点的前后一年，本研究根据经济条件和地理位置分布，在安徽省首批“零差率”销售试点的32个县（市、区）中选取肥西县、贵池区、金安区、琅琊区和埇桥区5个县区为样本地区（以下用A、B、C、D、E代替卫生院名称），调查三个中心卫生院和两个社区卫生服务中心2009年和2010年两年医疗机构收支构成情况与医疗服务开展情况等内容。前三者各选取一个中心卫生院以及下设的所有村卫生室，后两者各选取一个社区卫生服务中心以及下设的所有街道卫生服务站为调查机构。医疗机构收支构成情况的指标包括：总收入和总支出，总收入有财政补助收入、业务收入，总支出也包括财政专项支出和业务支出，其中业务收入与支出都包涵医疗和药品收入，而医疗收入的指标涉及挂号、检查、治疗、手术、床位等；医疗服务开展情况的指标有门急诊人次、出院人次、次均门诊和住院医疗费用、次均门诊和住院药品费用、住院日和病床使用率等。

2009年和2010年分别为实施医改试点的前后一年，通过对比分析医疗机构2009年到2010年各项调查指标的变化率增长率，比较分析五个样本地区的异同以及从整体水平上总结评价。由于浙江省和陕西省也在2010年2月前后推开零差率试点工作，本文将这两个省份的数据作为参考。调查同时对样本地区医护员工以及医疗机构的管理者随机进行定性访谈，旨在了解零差率销售政策推行以来的成效和问题。

2 结果与分析

2.1 基层医疗机构收支情况的变化

通过对医改前后中心卫生院及社区卫生服务中心收支情况构成的比较，从总体上来看，除了财政补助收入和专项支出增长外，其他指标都出现负增长，其中药品收入下降56.36%最为突出（见表1）。财政补助收入增长最为明显，增长率达到120.02%。而从单个样本机构来看，E社区卫生服务中心2机构的财政补助资金却出现负增长，下降 48.26%。财政专项支出和医疗支出在不同医疗机构也出现波动。进一步分析医疗收入，发现从二级指标的门诊治疗收入来看，有一定程度的增长，增长率为4.37%，而门诊其他项目指标以及住院各项指标都呈现下降趋势，其中住院收入下降变化率达到42.72%。门诊和住院的手术收入也分别下降 24.99%和41.78%。从五个机构的比较来看，财政专项支出在A和D机构也大幅上涨，D机构增长率达到了331.73%之高。对于村卫生室和社区服务站而言，除医疗收入呈现上升趋势，增长率为 11.67%以外，其他指标都和卫生院指标增减趋势类似。

表1 药品“零差率”销售前后基层医疗机构收支情况增长率（%）

2.2 基层医疗机构医疗服务开展情况的变化

分析医疗服务开展情况发现，除了门急诊人次为正增长以外，变化率平均值上升以外，其他的指标的都呈现不同程度的负增长，其中次均门诊和住院的药品费用下降最明显，降幅分别为46.39%和39.67%（见表2）。

表2 药品“零差率”销售前后基层医疗机构服务开展情况增长率（%）

出院人次和床位使用率也出现负增长现象，分别下降 29.12%和 32.34%。然而从单个医疗机构的情况来看，只有中心卫生院1A和社区卫生服务中心2E门诊人次大幅上升，B、C、D三个机构反而下降，尤其是社区卫生服务中心1D降幅达到了31.51%。从出院人次和次均住院医疗费用来看，中心卫生院 3C机构的变化率增长率较其他略有不同。而从村卫生室医疗服务开展情况数据来看也出现一定幅度下降，其中次均门诊药品费用下降最明显，变化率为37.3%。

3 讨论和建议

3.1 药品收入大幅下降，而检查和治疗费用有增长趋势

通过基层医疗机构药品“零差率”销售试点前后两年的变化情况分析可见，试点工作开展一年以来药品收入下降明显，降幅达到56.36%，而且次均医疗和药品费用也分别下降，从患者角度来看确实次均门诊医疗费用、次均门诊药品费用、次均住院医疗费用、次均住院药品费用分别下降 24.62%、46.39%、7.36%和39.67%，缓解了群众“看病贵”的问题。然而在药品上限制了医疗机构的费用加成之后，却发现检查和治疗收入却有不同幅度的提高。同期参考浙江和陕西的数据发现其检查和治疗收入增长率基本都在 40%左右。没有了药品的加成而在检查和治疗等项目方面增加医疗机构的收入的趋势逐渐抬头，因而可能形成从“以药养医”[3]的机制向“以技养医”[4]的机制演变。如果这个趋势不能及时得到控制，可能会带来新一轮“看病贵”的问题。

基层医生是“零差率“销售的执行者，而他们的处方行为决定于制度的利益驱动，为了正确引导他们主动、合理、规范地使用基本药物，激励和监督的机制同等重要[5]。基本药物制度在推进过程中宣传力度也不够，没能正确引导基层民众和医护人员对制度的认识和了解，从而在他们心目中形成了认为基本药物就是“廉价的劣质药”的意识。政府财政应当适当提高基层医护人员的养老、住房、医疗等方面的福利待遇，提供更多个人自我实现的机会，同时将个人收入同零差率药物处方、合理用药和患者满意度相结合，从而达到限制各类费用增长的目的。另外还应当及时出台药物合理使用的监督机制，加强对医生的处方行为进行制约和监督。

3.2 门急诊人次上升，病床使用率却大幅下降

从医疗服务开展情况的增长率来看，门急诊人次有一定幅度的增长，涨幅为 6.46%，但是却发现出院人次和和病床使用率都有很大程度的下降，降幅分别为29.12%和32.34%。可能是由于药品费用的下降刺激了医疗需求，并且过去一些为了求得住院统筹而住院的轻病人转到门诊治疗所致[4]。也有医生反映“零差率”目录药物种类有限，不能满足一些常见病、慢性病和特殊疾病诊疗的需求，加上基本药物制度的推行促使基层医疗机构由医疗服务逐渐向公共卫生和预防服务等职能转变，从而手术治疗和其他技术服务项目受到削弱。从门诊和住院的手术收入来看，安徽省分别下降 24.99%和41.78%，幅度都比较大，可能就会导致一部分病人转向上级医疗机构就诊，从而给上级医疗机构增加压力，也增加了患者的医疗负担。

基本药物制度以零差率销售为突破口，同时也实行基层医疗机构全部配备使用目录药物，非目录药物无法使用。目录内的药物招标配送企业也单一，患者在就诊时也没有任何选择的余地。对于基本药物目录可以根据地方用药习惯和患者就医需求加以修改补充，适当增加可选择的目录外药物，对这一部分药物实施不同的补偿标准，同时增加患者就诊时的知情权和医生处方的透明度。另外医疗机构也要根据医疗服务开展的实际情况调整医疗资源分配，可以适当增强门诊服务的人员和设备配置，住院部分适当减少，从而避免资源的浪费。

药品“零差率”销售是国家医疗卫生改革的首要突破口，为了进一步制定和完善国家基本药物制度，各级卫生改革政策制定及实施部门应该高度重视，及时总结试点工作的成效和问题，严格按照基本药物的可及性、可支付性和合理用药原则，保证基本药物制度政策的顺利推行，从而达到改善和重视民生、人人享有基本医疗卫生服务的目标。

[1] 高开焰.安徽省基层医药卫生体制综合改革试点进展报告[J].中国农村卫生事业管理,2010,30(7):516.

[2] 丁 宏,张 留,陈 任.安徽省基层医疗卫生机构药物“零差率”销售试点的成效与建议[J].中国农村卫生事业管理,2010,30(7):533.

[3] 王洪军,吴爱华.基层医疗机构实行药品零差价后对居民医疗费用变化的影响因素分析[J].中国卫生经济,2011,30(4):68.

[4] 安徽省发改委.安徽基层医疗机构实施“零差率”[N].新闻资讯·焦点,2010:3.

[5] 汪雪莲,郑振佺,瞿书铭,等.基层医疗机构负责人对零差率基本药物政策的短期效果评价[J].中国全科医学,2011,4(4A):1080.