模拟诊疗教学在儿科见习中的应用初探

吴 洁，赵 琳，谢怀平，何 平，李艳红

（昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650101）

临床见习是对基本理论、基础知识的直观理解、验证、强化，是医学生初步建立临床思维、实践诊疗工作的重要阶段。儿科见习中的对象主要是 14岁以下的儿童，在带教过程中经常会遇到患儿哭闹、家长不配合等问题，这些问题往往会使初次进入临床的医学生产生挫败感，影响其学习积极性和对儿科学习的兴趣。而近年来，随着医学院校的扩招，见习学生的人数明显增加，使得临床教学的资源相对不足。为解决传统带教中的这些问题，笔者所在儿科教研室在某医学院2006级临床医学系本科生儿科临床见习中增加模拟诊疗教学，为提高儿科临床见习的教学质量进行初步探索。

1 模拟诊疗教学方法的实施

模拟诊疗模式是指经过设计的，通过模拟病人对临床实际情况的模拟，最大限度地使用非专业术语，尽可能地模拟患儿家长或家属及年长儿童对自身疾患异常状况的描述、医患合作态度等，添加一些幽默性语言，活跃气氛，引导学生提高兴趣，能够尽量真实地为学生再现临床场景的教学[1]。

在该批见习学生的最后两次见习内容安排了模拟教学，在之前的四次见习中了解了这批学生对大课基本理论知识的掌握情况，以及和病人的沟通能力。发现学生普遍存在的问题有：对基本知识掌握不牢靠，不能融会贯通，缺乏临床思维的培养训练，医患沟通能力稍差。根据临床典型病案设计一个紫癜性肾炎的模拟病案，由带教教师扮演患儿家长角色，使用非医学术语提供病史，尽可能的模拟患儿家长对患儿症状的描述及医患合作态度等。见习学生8人～10人一组，进行病史采集，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。问诊完毕由老师总结、评价，指出问诊的问题和不足，予以纠正和补充，并现场示范一些问诊技巧。通过病房现有相同病种提供典型体征及初步的实验室检查，由学生提出初步诊断、鉴别诊断和诊疗计划。最后由带教教师总结诊疗思路，每一位学生完成一份全病历。

由于恰逢假期，有两组见习学生时间不够而未进行模拟诊疗教学。学期末儿科期末考试成绩分析见表 1，模拟诊疗组成绩高于未进行模拟诊疗组，且P值＜0.05（t=2.267），差异有统计学意义。

表1 各组儿科期末考成绩分析

2 见习中运用模拟诊疗教学的体会

2.1 模拟诊疗有利于提高学生的学习主动性

医学是一门实践科学，医学教育的目的是培养理论知识牢固、实践能力强的高素质医学人才。在科技信息飞速发展的今天，传统的灌输式的教学方法已不能适应医学模式的转变，传统的教学方法是以教师为中心，以传授知识为主要任务，学生往往处于被动接受的地位，长此以往，很多学生上课前不预习，而且认为上课时老师会讲，所以没有预习的必要。课后也不复习，为了应付期末考试才突击看书。“上完课就忘记，考完试就丢掉”成了一种普遍现象，导致学生基础知识不牢固，更谈不上培养临床思维。

怎样提高学生的学习主动性一直是教师要解决的问题。在模拟诊疗教学之前会给学生预先分组，分配问诊、查体、诊断和治疗的任务给每一个学生。学生们必须预先复习相关的基础知识。在模拟教学之前检查学生的准备情况，发现有 82%的学生做了课前笔记。可见大部分学生在课前都做了准备工作。模拟诊疗作为一种以病例和问题为中心的仿真教学，继承了PBL教学模式的优势，体现了以学生为中心的特点，其目的是使学生学会针对不同的病人如何采集病史、重点检查体征、全面分析病情资料、诊断和选择治疗方案，在教师的引导下，初步培养学生正规的诊疗思维框架和基本诊疗能力[2]。

在模拟教学实施前，教师的设计非常关键，但在实施过程当中充当主角的是学生，教师在实施当中主要起引导作用。学生为了胜任“主角”的工作必须做好课前的功课，让学生真正参与教学的过程，从而大大提高其学习主动性。

2.2 模拟诊疗提高学生的问诊技巧

传统的带教方法一般是把见习学生分组到病房问诊病人，由于见习学生太多，一个见习老师不能兼顾每个小组，对他们在实际问诊中遇到的问题和错误不能及时解决和纠正。而见习学生初次独立面对病人或家属都很紧张，且由于他们还没有建立起临床思维，在询问病史过程中经常会出现问了几个问题就不知道该再问什么的尴尬场面。一旦出现尴尬场面，学生们往往迅速结束问诊，通过看病人的住院病历来补充没有问到的信息。这样的训练对学生问诊技巧的提高并不大。

在模拟教学中首先有一个学生主要问诊，另一名学生负责记录，询问完后其他组员补充，在回答学生的提问时带教老师应尽量模仿患儿家属对患儿疾病表现的描述，有时还可以模仿实际情况中患儿家属可能提出的问题和不配合的态度，让学生学习如何应对这些情况。最后由带教老师当场总结问诊的优点和不足，并示范正确的问诊方法。通过模拟教学，可以兼顾所有见习学生，及时发现问题、指出并纠正错误，有利于提高学生的问诊技巧。值得指出的是：并不能否认传统带教方法，模拟诊疗也不能完全取代传统带教。事实上，模拟教学的最终目的是为了让学生在实际工作中熟练的询问病史。模拟教学训练学生的问诊技巧主要是针对初次进入临床的见习学生，他们本身尚未建立起一个正确的临床思维，这时如果放任他们自己到临床，往往会遇到病人不配合，挫伤他们的学习积极性，或者是一些错误不能及时纠正，养成不好的习惯延续到以后的工作中。因此，模拟教学可以作为传统教学的补充，通过模拟教学提高学生的问诊技巧，培养其正确的临床诊疗思路，经过这样的训练，学生会建立信心，就不会出现问诊中的尴尬场面，就能够更自信的面对病人或家属，在实际训练中不断的磨练。

2.3 模拟诊疗有利于培养学生的临床思维能力

临床思维的培养是医学教育的重要任务，学生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应千变万化的临床工作，因此，临床医师建立起一种科学、辩证而又富于逻辑推理的临床思维至关重要[3]。临床见习是培养临床思维的关键时期，模拟诊疗是临床见习的重要辅助手段，其目的是使学生学会针对不同的病人如何采集病史，如何重点检查体征，如何全面分析，在教师的正确引导下初步培养学生正确的诊疗思维框架和基本诊疗能力。带教教师在询问病史、查体后，鼓励学生独立思考，归纳患儿的病史特点，初步诊断和鉴别诊断应当怎么考虑，还需要做哪些检查，接着给出所需检查的结果，再让学生讨论是否支持初步诊断，最后讨论治疗原则，让学生自己解决病人在实际当中经常会问到的一个问题：患儿应该吃什么饮食，为什么，从而将疾病的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗联系在一起、融会贯通。课后学生普遍反映接受并认同此种教学方法，期末考试时病案分析题有一定难度，施行模拟教学组的得分较未实行模拟教学组得分高，且P值＜0.05（t=1.876，详见表2）。可见，模拟诊疗教学有利于学生临床思维能力的培养。

表2 病案分析题成绩分析

在儿科临床见习中开展模拟诊疗教学，可以解决见习学生多、带教教师少、临床病例相对不足的问题，克服病人及家属的不配合，减少医患纠纷。同时，可以提高学生学习的主动性、积极性，有利于提高问诊技巧和临床思维能力的培养，值得在今后的儿科临床见习中进一步开展。但应该指出的是模拟诊疗是传统见习的辅助手段，而不能取代传统见习。带教教师应当尽量让学生多接触病人以及家属，在病房示教问诊、查体和医患沟通的技巧。引导学生正确对待家长的不配合，充分理解病患及家长的焦虑心情，充分认识到病人有知情同意的权利，只有真正尊重病人、关心病人，才能很好的进行医患沟通。教师应当在模拟诊疗及传统见习中注意培养学生的医患沟通能力，并对其进行医学伦理学教育。

[1] 杭 敏,韩瑞珠.儿科见习教学的改革[J].医学教育,2008,7(9):180-181.

[2] 从亚丽.学以致用中德医学伦理学教育培训班体会[J].医学与哲学,2003,24(2):62-64.

[3] 胡劲涛,刘晓艳,毛定安,等.儿科见习教学中的临床思维训练[J].医学教育探索,2007,6(12):1149-1150.