重症监护室呼吸机相关性肺炎24例的护理干预

谢颖超

湖南省邵东县人民医院，湖南邵阳 422800

呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是指机械通气48h后以及停用机械通气去除人工气道拔管48h之内发生的医院内获得性肺炎[1]。VAP是重症监护室（ICU）患者中最常见的医院内感染，其发生率约为31%[2]，死亡率可达30%～50%[3]，严重威胁着患者的生命安全。为探讨重症监护室呼吸机相关性肺炎患者的护理干预措施，现对该院2010年1月—2011年12月ICU所发生的24例VAP患者的临床护理干预资料进行了回顾性分析，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共24例，男15例，女5例，年龄15～82岁，平均60岁，均符合中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎的诊断标准[4]。入住ICU病因：严重创伤10例，脑血管意外6例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭3例，晚期肿瘤1例；所有患者均经鼻、经口气管插管或气管切开后进行机械通气，机械通气的各参数均根据血气分析进行调整，呼吸机使用时间为2～28d，平均7.8d。

1.2 护理方法

1.2.1 加强监控密切观察各种监测仪的工作状态和报警装置，随时注意患者的意识状态、呼吸、心率、血压、体温的变化情况，了解患者的血气分析、血常规及其他影像学检查结果，一旦发现异常，立刻向医生报告并配合处理。

1.2.2 严格执行无菌操作①严格遵守无菌技术操作原则和卫生部《医务人员手卫生规范》，接触不同患者及操作前后均进行严格洗手、戴口罩和无菌手套，避免交叉感染；②对各种诊疗器械特别是呼吸治疗器械均应进行严格消毒、灭菌，定期消毒或及时更换与呼吸机相连的雾化器，最好使用一次性氧气湿化瓶；③ICU病室空气实行层流净化，对层流过滤网进行定期维护，并不定期监测空气消毒效果，保证空气中的细菌菌落总数符合GB50333的要求；④设置专用探视通道，严格执行探视制度。

1.2.3 加强气道管理①保持呼吸道通畅：定期为患者翻身、拍背或采用体外振动排痰机，避免痰液沉积肺底，利于痰液从两侧肺底向中心集中并向外排出；采用气道雾化吸入以稀释痰液，利于痰液咳出，防止因痰栓堵塞气道而加重肺部感染；如发现患者咳嗽剧烈或出现痰鸣音明显、呼吸窘迫、血氧饱和度(SPO2)突然下降时，应及时调节吸痰压力进行吸痰，在吸痰前给予高流量氧气吸入2min，且吸痰时间≤15s/次，吸痰过程中，如发现心率下降或SPO2低于90%，应立即停止吸痰，并给予高流量氧气吸入，待心率和SPO2恢复后再进行吸痰。②加强人工气道套囊管理：行气管插管的患者，其口咽部分泌物可沿插管外壁通过气门到达气管插管的上方，并聚集成糊状物[5]，容易引起病原微生物聚集，因此应加强口咽部护理，并采用气管切开导管对粘附于气囊上的分泌物行持续负压吸除，避免分泌物经气囊旁侧流入肺部，减少误吸的发生。③坚持每天试行脱机，以减低VAP的发生机会[6]。

1.2.4 加强体位及口腔护理病情允许的患者采取半卧位或将头部抬高30°，特别是在肠内营养的时候，以防止误吸和反流的发生[7]；同时加强口腔护理，每8h用生理盐水棉球做口腔护理1次，以保持口腔清洁，减少口腔内的细菌数，必要时检测口腔pH值，依据pH值选择合适的口腔护理液。

1.2.5 加强鼻胃管护理早期可置入富尔凯鼻胃管进行鼻饲，注意避免一次大量喂养，避免食物污染，注意定时检查胃管位置，防止胃内容物反流误吸，并尽量避免或减少使用抗酸剂和H2受体阻滞剂，对需长期鼻饲的患者，应采取胃镜下胃造瘘术。

2 结果

该组VAP患者中，19例病情好转成功脱机后转入一般病室或出院，死亡1例，死亡率为5.00%。

3 讨论

VAP是ICU内行机械通气患者最常见的并发症和重要的死亡原因。有研究显示，长时间的机械通气是引起VAP的高危因素[8]，这可能同气管插管导致气道防御功能下降，以及呼吸管道表面及气囊周围的细菌定植、生物被膜形成和误吸机会增加有关。此外，基础疾病、高龄、处于昏迷状态、住院时间的延长以及广谱抗菌药物的不合理使用也相应增加了肺部的感染机会。因此，加强能引起VAP的几个主要环节进行重点的预防管理，将会对护理工作起到积极的作用。

VAP的主要护理干预措施包括加强监控，密切观察患者的病情变化；严格执行无菌操作规程；加强ICU环境的管理；加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅；加强体位及口腔护理等，该研究中，通过上述一系列的干预措施，使其死亡率低于多数文献报道的水平[9]。结果显示，严格无菌操作，加强呼吸道管理和口腔护理，防止误吸，是降低VAP死亡率的有效护理措施，值得临床推广。

[1]刘先福，王晓川，曹枫.综合ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国热带医学，2008，8(12)：111-113.

[2]张波，高和.实用机械通气治疗手册[M].北京：北京军医出版社，2006：421.

[3]孙美娟，高霞，陈咏菊.重症监护室呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].黑龙江医学，2011,35（11）：75-77.

[4]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999,22（4）：8-10.

[5]钱骏，徐作军.呼吸机相关性肺炎的非药物预防[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（30）：71,81.

[6]黄蝶卿.呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展[J].护理学杂志，2006，21(3)：78-80.

[7]Cason CL，Tyner T，Saunders S，et al. Nurses implementation ofguidelines for Ventilator -associated pneumonia from the centers fordisease control and prevention[J]．Am J Crit Care，2007，16(1)：28-36．

[8]李小珍，胡正路，苏健，等.重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].实用全科医学，2007，5（6）：503-504.

[9]付贵峰，莫联权，史竞.机械通气发生呼吸机相关性肺炎危险因素的研究[J].临床肺科杂志，2007，12(7)：716-717.