剖宫产术中和术后并大出血各1例

罗建丰

剖宫产术中和术后并大出血各1例

罗建丰

剖宫产术中、术后并大出血是产科的危重症，处理不及时和措施不利可威胁产妇生命。本组两例是3次及以上妊娠，均是二次剖宫产并存活二子。例1产后出血发生于剖宫产术后30min内，经积极处理，出血静止后24小时又反复出血;例2剖宫产术中大出血，经应用缩宫素、米索前列醇助宫缩，按揉子宫、宫腔填塞、热敷子宫等不奏效，两例都当机立断，不失时机的实行子宫次全切除术，救治成功，避免了更严重并发症的发生，挽救了产妇的生命。

剖宫产;产后出血;子宫次全切除术

1 临床资料

病例1患者29岁，G3P1，于2009年7月3日10时因“停经40+1周阴道见红1小时”入院。停经1月时轻度早孕反应，4月感觉胎动并作首次孕检，孕8月时现双下肢水肿，孕期余无特殊。既往健康，9年前足月孕剖宫产一男婴，其后人流1次。查体:生命体征平稳，心肺听诊无异常，下腹约10cm横行手术瘢痕，双下肢水肿(+)。产科情况:宫高35cm、腹围 108cm、胎心 132次/min、律齐，头先露，胎方位LOT，预计胎儿体重3580g;肛查宫口开大1.5cm，先露S-4，胎膜未破。辅查:WBC13.9×109/L、N70.1%、RBC4.16×1012/L、HGB119g/L、HCT0.408，PLT72×109/L，血型“O”型、RH 阳性，HIV(－)，PT13.8S、APTT34.9S、TT14.7S;小便常规(－);B超提示:晚孕，宫内活胎，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，羊水最大深度5.9cm。入院诊断:1、G3P140+1周孕宫内单活胎先兆临产;2、瘢痕子宫。于7月3日15:50在腰硬联合麻醉下经原腹壁切口入腹行子宫下段剖宫产。术中见原子宫瘢痕处菲薄，羊水量800ml，胎位LOP，15:56托头娩出一男婴，重3700g，评分10分。胎儿娩出后宫壁注射缩宫素20单位，同时静脉滴注缩宫素20单位，子宫收缩时娩出胎盘，纱块拭净宫腔，检查子宫收缩好，出血少，用2/0可吸收线连续缝合子宫切口，常规关腹。术中病员情况好，出血300ml，手术历时40min，16:30安返病房。17时病员阴道出血增多，出血约400ml，排出血凝块约800g，病员现烦燥，恶心呕吐，脉博127次/min、血压86/54mm Hg，立即静推缩宫素10单位，静脉滴注缩宫素20单位，舌下含食米素前列醇200μg，同时按揉子宫，静脉建立双通道，考虑入院查血小板总数低，故快速输晶体液及低分子右旋糖酐500ml，10%GS500ml加间羟胺20mg、多巴胺40mg静脉滴注稳定血压。30min后阴道出血减少、子宫收缩好，症状缓解。18:00产后已2h，出血达1800ml(含剖宫产出血300ml)，19:30输入血浆 200ml，“O”型红细胞悬液 800ml，22:54查血常规RBC2.36×1012/L、HGB65G/L、PLT52×109/L。7月 4日 8时查肝、肾功、出凝血时间正常，PLT59×109/L，血压稳定在84～108/54～68mm Hg，心率 110～119次/min，尿量 1100ml，患者阴道出血少，子宫收缩尚可，全身水肿静推速尿20mg，利尿消肿，继给加强防感染，补液、输血、对症处理。7月4日17:10产后24小时病员又现阴道较多出血，心慌、烦燥、血压83/42mm Hg，急查 HGB47g/L、PLT65×109/L，即给予促宫缩、快速输液对症治疗。考虑宫缩乏力反复出血经综合处理不奏效，征得家属同意，于7月4日20:05行子宫次全切除术，术中见子宫软如口袋。术中输林格氏液1000ml，409代血浆500ml，红细胞悬液600ml，5%碳酸氢纳250ml，血压维持在98～136/56～78mm Hg，术中出血300ml，宫腔积血及血凝块900ml，手术顺利，历时1小时55分，术后安返病房。剖宫产及子宫次全切手术后诊断:1、G3P240+1周孕剖宫产一活男婴;2、瘢痕子宫;3、产后大出血，失血性休克。子宫切除结束时患者已产后30小时，出血包括术中出血、宫腔积血、阴道流血共计3100ml，累计输林格氏液4000ml、生理盐水 1500ml、5% 碳酸氢纳 500ml、胶体液 1500ml、血浆400ml、红细胞悬液1800ml、葡萄糖3000ml，输血输液总量12700ml，尿量4450ml。子宫次切术后继续补液、输血、抗感染支持等对症治疗，9d拆线，伤口甲/Ⅱ愈合，住院14d出院。

病例2，患者38岁，G6P2，于2010年1月7日8时因“停经41周，下腹阵痛6h”入院。患者平素月经正常，孕4月觉胎动并作首次孕检。孕晚期双下肢稍浮肿。既往健康，15年前足月顺产一男孩因病死亡，13年前足月孕剖宫产一男婴，健在，以后人流三次。查体:生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹部膨隆，下腹正中见纵行10cm长手术伤痕，双下肢水肿(+)。产科情况:宫高33cm，腹围99cm，先露头，未衔接，胎心135次/分，有宫缩，规律，肛查:胎先露 S-2，宫颈容受100%，宫口开大2cm，胎膜未破。辅查:小便(－)，血WBC8.3×109/L、N56.5%、RBC2.61×1012/L、HGB85g/L、HCT0.225、PLT110×109/L，“O”型血，RH 阳性，HIV 阴性，PT13.4S、APTT35.2S、TT16.0S;肝功正常，HBV(－);B 超提示:双顶径9.7cm、股骨长径7.7，胎盘宫前壁，成熟度III级，羊水最大深度5.7cm，颈部见“W”压迹，宫内单活胎头位，脐带绕颈。入院诊断:1、G6P241周孕宫内单活胎临产;2、瘢痕子宫;3、中度贫血;4、脐带绕颈。于当日11:50在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产，破膜羊水III°粪染，吸出羊水400ml;11:57托头娩出一男婴，重3550g，评分10分，脐带绕颈4周;胎儿娩出后宫壁注射缩宫素20单位，徒手剥离娩出胎盘;娩出胎盘见子宫腔活动出血，大量血从子宫切口涌出，检查子宫软，立即采取缩宫素20单位静脉滴注，并舌下含服米索前列醇200μg、子宫按揉、纱垫填塞宫腔、子宫热敷等措施，观察约20min，子宫仍瘫软如囊袋，宫腔出血不止，12:30出血达1700ml，血压下降，即静脉建双通道，静推麻黄素15mg，快速补晶体液、胶体液、输“O”型红细胞悬液，同时征得家属同意，改行子宫次全切除术，以后血压维持在90～102/54～62mm Hg，手术顺利，术中出血 2100ml，输液量3500ml、输“O”型红细胞悬液 400ml、尿量 800ml，15:15手术结束安返病房。回病房再输“O”型红细胞悬液600ml，病员血压稳定，小便正常。术后24h复查血常规WBC12.1×109/L、N82.5、RBC2.70× 1012/L、HGB95g/L、PLT130× 109/L。术后继续补液、抗感染、支持等对症治疗，7d拆线，伤口甲/Ⅱ愈合，一般情况好出院。出院诊断:1、G6P341周孕剖宫产一活男婴;2、瘢痕子宫;3、产后子宫收缩乏力大出血，失血性休克。

2 讨论

产后出血是产科常见而严重的并发症，目前仍是导致孕产妇死亡的主要原因，2005年，我国31个省、市、自治区的孕产妇死亡调查结果显示，产后出血是我国孕产妇死亡原因的首位，具有一种或多种高危因素的孕产妇更易发生产后出血，但所有的产妇都有发生产后出血的可能［1］。致产后出血的子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四个主要原因中，又首推子宫收缩乏力，这些因素可共同存在，互为因果，相互影响［1，2］。因此应重视每个产妇的监测，尤其是产后2h内的监测。临床实践告诉我们，产后出血越多，并发症发生的机会越多，失血时间延长，对机体危害越大。产后出血切不可忽视。

宫缩乏力出血的治疗可通过子宫按摩或压迫法，应用缩宫素、宫腔填塞术、B-Lynch缝合术，盆腔血管结扎，经导管动脉栓塞等，但我们不可能将各种手术方法同时用于产后出血的预防［1，4］。本组2例都是经产妇，均有2子(其中1子此次存活)，例1发生在剖宫产术后宫缩乏力反复出血，病情危重;例2发生在剖宫产术中产后宫缩乏力大出血，两例都在采取各项措施不奏效的情况下，征得家属同意，果断的施行子宫次全切除术，术中、术后抢救措施妥当，得力，取得成功。

例1抢救成功的另一体会是，产妇术前检查血小板总数偏低，虽流凝血时间正常，子宫发生第一次出血时，给大量输注晶体液和输血，仅输注了低右500ml抗休克治疗，避免了输注大量的胶体液对患者体内凝血物质的伤害，出血后急查PLT70×1012/L，流凝血时间仍正常，产后24小时再次出血，予一系列抢救措施及子宫切除，没出现凝血功能障碍，与抢救成功不无关系［3］。例2抢救成功的关键是，术前产妇查血常规 RBC2.61×1012/L、HGB85g/L、HCT0.225，中度贫血，剖宫产术中出血采取了助缩宫、宫腔填塞、按揉子宫、热敷子宫、输大量晶、胶体液、输血等措施无效，子宫仍瘫软无力及出血，故术中即改行子宫次全切除术，术后再给输血、输液及对症处理，病员血压平稳，尿量正常，身体恢复良好。

近几年来，在产后出血处理方面的研究进展主要集中在降低产生出血死亡率的同时，降低子宫切除率以保持器官的完整性［4］。这里前提是降低死亡率。有的产后出血，来势凶猛，有的反复出血，经积极的助宫缩、抗休克、子宫按揉、填塞等措施处理不奏效的情况下，限于基层医疗条件和病员病情危重又不允许的情况下，应当机立断的决定子宫切除，抢救产妇的生命，避免更严重情况的发生。

［1］杨慧霞.重视产后出血的预防与处理.中华妇产科杂志，2009，44(7):484-483.

［2］乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2009:205-208.

［3］张义熙，王远贵.失血性休克的输血与输液.中国现代医生，2008，46(10):19-21.

［4］应豪，王德芬.子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的应用.中华妇产科杂志，2008，43(1):72-74.

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