医院医疗保险办公室合理控制医疗费用的实践和体会

赵 红，李铁战，高 峰，李 静，马红延，陶玉长

（首都医科大学附属朝阳医院 医疗保险办公室，北京 100043）

医院医疗保险办公室在执行国家医保政策法规的前提下，应合理利用医保资金，保障患者的基本医疗需求，自觉维护医-保-患三方利益[1]。如何更好地将医保管理与医疗质量紧密结合，严格控制医疗费用，更好地为患者服务，是医院医疗保险部门应当认真思考的问题。

1 发挥监督、检查和协调的作用

医保费用的管控是医院医保管理工作的关键[2]，医保费用的产生过程及监管涉及医疗、护理、财务、物价、信息、药剂等多个科室部门，发现问题要及时沟通协调。我院通过每月的院际质量控制评分会进行评审，奖优罚劣，并将结果及时向有关科室进行反馈，采取整改措施。通过监管促使相关科室做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、因病施治，有效控制医疗费用。

2 对医保病历认真审核

（1）熟悉医保病历审核的流程。患者出院后，由住院处核对出院信息，打印费用清单，随病历送医保办审核。在审核过程中严格执行医保政策要求，核对无误后，送住院处通知患者结算。我院对小额住院费用的病历实行网上审核，不再审阅病历；对于有异议的费用，及时与相关科室人员沟通，确认无误后再结算。（2）掌握医保病历审核重点。医保审核人员应认真核对参保人员及疾病诊断信息，检查、核对收费项目与医嘱，用药是否符合医保药品目录，自费协议书是否合理等。（3）认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。以妇科单病种“子宫内膜异位症”为例，本院2006年1月～2011年1月共81例患者的费用，其中西药费占38%，超过我院质量控制指标。分析过高原因有：过度用药、抗生素不合理应用、预防用药、出院带药等。控制不合理因素后，西药费用比例下降至30%。分析检查费用中我们发现，部分科室如ICU在治疗肝肾功能异常时，开具大生化监测肝肾功能变化，大大增加了检查费用的比例。规范医生诊治行为后，由大生化256元改为单独检测肝功能58元和（或）肾功能61元，比例明显下降。分析自费比，例如2011年疝及腹壁外科住院自费比为25%，医院质量控制指标为7%，查其原因，有些患者为了减少痛苦、加强营养支持治疗等原因，使用术后镇痛泵、营养液等医保不予报销项目，导致自费比明显增高；与科室沟通后，医生加强对患者宣教，使自费比例下降。（4）及时处理信息反馈。对医保经办机构在复核诊疗费用过程中提出的异议，我们认真查阅原始病历、核实情况并给予及时答复；情况复杂时我们还要给医保中心发送相关医疗文书（例如化验单、医嘱、手术记录等），以确保及时支付。对于拒付的医保费用，我们与临床医生一起分析拒付原因，强化医生们对医保政策的认识，避免医保费用风险。（5）积极反映审核工作中发现并亟待解决的问题。由于一些医保暂无明确合理的收费项目，因此医院只能比照类似项目进行收费，但因此却面临着医保中心拒付费用的风险。所以，医保部门应当积极与医保经办机构沟通，尽量使这些收费项目规范化。（6）对费用信息反馈的作用。定期对医保患者的住院费用进行分析，如控制有效住院日、住院费用自费比例等，做到科学、有效的动态管理。对高值耗材的使用、不合理的用药行为及自费项目过多等情况进行监督，发现问题及时与科室沟通，并采取相应的控制措施。

3 发挥支持、桥梁的作用

医院对医疗保险的管理，既要对内控制、又要对外开拓，加强与医保经办机构的协调联系，增进双方沟通，有利于医院顺利实施医保有关规定[3]。由于医疗保障体系的拓宽，参保人员类别、经费来源、报销比例政策等不尽相同，以及临床诊疗过程中的一些特殊情况，都要求我们及时与医保经办机构沟通，以便取得政策支持，利于双方达成共识，为参保人员解决实际问题。

4 目前医保执行中需要规范的医疗行为

（1）严格核实医保患者身份，杜绝冒名顶替。落实“实名制”要求，做到“人、卡、册”一致，杜绝他人冒名顶替。（2）药物的不合理使用。通常可分为以下几种：①滥用抗生素，无论病情是否需要；②疾病诊断与药物适应证不符，缺少用药指征；③未明确某些药品的使用剂量或给药途径；④较多的预防性用药；⑤医生在使用自费药之前未与患者或家属沟通并签订自费协议书。以上情况都可能造成医保费用拒付，从而加重医院或患者的负担，带来不必要的麻烦。（3）过度检查和治疗。如临床上过度使用“肢体循环驱动装置”、频繁的生化项目检查、在缺少病情指征的情况下进行较高费用的大型仪器检查等，不仅增加了医保费用的支出，也给患者带来不必要的经济负担。

[1]唐敏.浅谈医院的医保管理 [J].中国农村卫生事业管理，2006，26（4）：47.

[2]黄秀勤.加强医保管理合理控制医保费用[J].现代医药卫生，2008，24（23）：3624-3625.

[3]李伟，王莹，李岩.试析医保实施中医保管理部门、医院、参保人员关系的协调[J].中国医院管理杂志，2007，27（1）：26-27.