肺性脑病精神症状误诊为药物致精神症状1例

胡文 黄莉 何岚

肺性脑病精神症状误诊为药物致精神症状1例

胡文 黄莉 何岚

1 病情摘要及药学监护

患者，男，49岁。因胸闷胸痛气促半月入院。既往有“慢性支气管炎”病史20余年，既往无高血压、糖尿病史。查体：T 36.5℃，P 125 次/min，r 20 次/min，BP 110/70 mm Hg，神志清楚，口唇紫绀，双肺可闻及干湿啰音，心率齐，双下肢水肿。入院诊断：①慢性支气管炎并感染;②慢性阻塞性肺气肿;③肺心病;④心功能3级。入院后给予头孢哌酮/他唑巴坦2.0 ivgtt bid，左氧氟沙星注射液0.2 g ivgtt qd，喘定注射液0.75 g ivgttqd，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg iv bid，氨溴索注射液30 mg ivgttbid，奥美拉唑肠溶胶囊20 mg po bid等药物治疗。

用药第三天，临床药师参与查房时，患者出现兴奋，睡眠不佳，说话增多等神经精神症状。与医生沟通认为该患者的精神症状是由合用所引起，医生停用两药。

停药后第三天，临床药师查房观察患者出现胸闷、气促、呼吸困难、烦燥不安。查体：P 100次/min，R 26次/min，嗜睡，呼之能应，但语无伦次。观察血气分析结果，前日：二氧化碳分压93mm Hg(35～48)，氧分压68mm Hg(83～108)，酸碱度7.266;当日：二氧化碳分压93.1 mm Hg(35～48)，氧分压54.2 mm Hg(83～108)，酸碱度7.241，在患者停药后病情并未好转，医生考虑该患者加重的精神症状可能为肺性脑病所致，临床药师结合患者临床表现及检查结果肯定医生的诊断，同时建议加用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液80mg iv bid对抗肺性脑病，并常规给予低流量吸氧、翻身叩背、吸痰。

方案调整后2 d，患者神智渐清醒，精神症状及喘息症状得到改善，7 d后患者病情稳定。

2 讨论

该病例因患者肺性脑病的前期表现与甲泼尼龙琥珀酸钠与左氧氟沙星注射液合用引起的不良反应症状相似，而引起误诊。

左氧氟沙星因其分子结构中6位碳原子上有疏水性的氟原子，具有有一定的脂溶性，能进入脑组织，抑制脑内抑制性递质r一氨基丁酸与受体部位结合，使中枢神经系统兴奋性增加。合用药甲泼尼龙琥珀酸钠，可降低中枢的兴奋阈，出现行为和人格的改变，如狂燥、抑郁、焦虑、幻听、妄想等精神样症状，在两药合用后，更可导致中枢兴奋作用增强。低剂量甲泼尼龙琥珀酸钠与左氧氟沙星注射液合用不良反应则为胡言乱语，失眠、欣快、激动等，该临床症状与肺性脑病早期症状相似，两者易相混淆。

肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管为并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。其实验室检查主要表现为2型呼吸衰竭的指标：二氧化碳分压大于50 mm Hg时和氧分压小于60 mm Hg;其发病机制较为复杂，主要为以下两点：1.高碳酸血症。2.低氧血症。上述两点导致脑水肿发生及一系列生化异常出现，从而引起一系列精神症状。肺性脑病早期可出现肺通气不足、胡言乱语、心率、呼吸加快、兴奋。但肺性脑病中型即可出现嗜睡嗜睡、谵妄、躁动、肌肉轻度抽动或语无伦次，对各种反应迟纯，瞳孔对光反应迟钝等症状，与该病例后期出现嗜睡语无伦次等症状相应，可显著与甲泼尼龙琥珀酸钠与左氧氟沙星注射液合用引起的不良反应胡言乱语，失眠、欣快、激动、说话增多等症状相鉴别。

336000 江西省宜春市人民医院药剂科

临床药师根据过往病例临床症状与该次病例相似，未结合任何检验结果，经验误诊为药物不良反应，过于草率。其主要误诊原因为①临床症状观察不仔细。该患者为慢性支气管炎合并感染，且慢性阻塞性肺气肿，易诱发急性呼衰，加重C02潴留和缺氧，进而导致肺性脑病，且患者查房时已出现心率和呼吸加快等肺性脑病轻型症状。但临床药师未能仔细询问病史及观察病情，仅凭借前期大量的药物致精神症状经验，未与患者进行深切沟通、仔细观察患者，直接导致本病例的前期误诊。②检验结果不熟悉。根据该患者血气分析结果，二氧化碳分压明显大于50 mm Hg时和氧分压小于60 mm Hg，符合二型呼衰指标。甲泼尼龙琥珀酸钠与左氧氟沙星合用虽易引起胡言乱语等精神症状，但并不引起血气分析结果的异常，且药物致精神症状在停药后2～3 d可以缓解，临床药师前期并未发现该特征。这要求临床药师临床知识扎实，学会根据检验结果辅助临床诊断，对肺性脑病的发生发展及其相关检验指标要熟悉。

临床药师需结合临床症状和检验结果来判断病情，选择用药和区分不同病情。同时须具备充足的临床疾病知识，加上自身持久的知识补充和临床用药实践，才能准确对症建议医生用药，得到社会的认可。