眼诈病与夸大眼病病情的诊断体会

黄代恒

眼诈病与夸大眼病病情的诊断体会

黄代恒

眼诈病;诊断

近年来由于交通事故、工伤等俱增及斗殴、暴力行为的频繁发生，经常遇到要求眼科医生参与诊治及伤残的鉴定工作，其中部分患者由于劳保、保险公司索赔等为获取某些经济利益为目的，或有意让施暴者量刑重些，或为推卸与逃避某种责任，而故意夸大伤眼病情，甚至诈盲。这就要求眼科医生以科学的态度、客观地实事求是地加以鉴别诊断，去伪存真，区分眼诈病、眼癔病、弱视等相关眼疾的鉴别。

首先应认识什么是眼诈病及夸大眼病病情。眼诈病是通过意识指引下，明知有错而表现出“眼病态”或“视力障碍”，意图诱导眼科医生作出错误的诊断的一种欺诈行为。夸大眼病病情是指原有相关眼外伤、眼疾，患者为了某种目的在眼疾的诊治过程中故意夸大眼疾病情及贬低治疗效果的表现。作者曾遇本地送出的新兵由于思想问题而诈单眼视力不良，退兵后作雾视片检测视力及验光而获确诊眼诈病。另有多例外伤纠纷索赔和1例犯人为逃避刑事责任而诈盲，通过有关检查而确认。以下病例均为阳性眼诈病，即伪装视力减退、视力疲劳、复视、视野缺损、夜盲、深度觉消失或强烈的眼睑痉挛和羞明等。该类患者被检查时可能不甚合作。还有一类为阴性眼诈病，这类患者接受检查较合作，伪装有比真实视力更好的视力，企图达到求职、升学、参军或考驾驶执照等目的，可通过背诵视力表、眯眼、戴隐形眼镜、滴缩瞳剂等手段通过视力检查。有可疑病例可更换不同类型视力表和检查有否戴隐形眼镜而确诊。对于夸大眼病病情及贬低疗效的现象，除了根据临床医生的实践经验和特殊检查，还可借助眼电生理等特殊检查加以鉴别。有时诊断有一定难度。临床上还可见精神病患者在患病过程中诈伪模仿其他虚假病情，这类称为并发性眼诈病，其较单纯性眼诈病更常见。在外伤患者中尤为常见单纯性眼诈病，即毫无病情一切出于诈，或虽有一定病情而故意夸张或病已痊愈而继续装病。

诈盲是眼诈病最常见形式，但谎报的视力丧失越多，就越容易被眼科医师发现和证实为诈病。尤其单眼诈盲更易鉴别出来，大多数可借助瞳孔反射或进一步双眼单视功能检查(立体图、偏振光图等)，证明双眼视觉的存在。鉴别诈盲的真伪程度是一种技巧加斗智的方法，在检查全过程中要不知不觉地监视患者双眼睁闭情况，防止影响检查结果的准确性。单眼诈盲的检查方法有10余种，最常用雾视法，其中包括人工近视片与圆柱镜片，前者即在健眼的原矫正镜片基础上加+6.0～+8.0DS，另眼插上±0.12DS，立即同时检查双眼，若有更好的视图者为诈盲。后者即在健眼给+5.0DC和-50DC两轴平行，另眼加±0.12DS，同时在检查双眼的过程中不知不觉将一柱镜片轴转动15～20o，如仍能看出视力者为诈盲。还可应用三棱镜片试验片鉴别，造成人工复视、人工斜视及视物障碍以诊断诈盲。还有较为简便的障碍阅读片，即在患者不偏移头位及移动读物前提下阅读横版读物，将铅笔垂直置于双眼前15 cm处，如能继续朗读而不中断者为诈盲。暗适应检查法也不需特殊仪器，即让患者在暗室内暗适应半小时后，将诈盲眼严密包盖保持暗适应状态，然后强光明适应15 min，立即撤去诈盲眼包盖物，如能辨认暗室内用品方位即为诈盲。其他还有生理复视片、巴多氏杆片、偏食光镜试验、立体视觉检查法、颜色互补检查片、视野检查片、眼电生理检查片等。眼电生理是最为客观反映功能状态的检查方法。但应强调VEP只能反映视中枢对所给某种大小的图像有无应答，有时正常的VEP并不等于正常视力。ERG正常而VEP缺失说明皮质损害。

双眼诈盲有时应与皮质盲相鉴别，皮质盲者强光突照眼时无瞬目反射，而诈盲者有瞬目反射。双眼诈盲与皮质盲者均瞳孔大小正常，无黑朦性瞳孔散大，直接、间接对光反应存在。恐吓(持锐器假作刺眼动作)行走(有路障)试验均有助诊断双眼诈盲。我们较常用自动感受器试验，其不依靠视力的试验，令诈盲者双臂平举并注视其手，典型诈盲者四处张望就是不看手。还有双手食指尖交替触鼻及两食指指尖在胸前互相接触，诈盲者均不能完成此试验。有条件者还可借助暗适应客观检查仪和眼电生理检查仪作进一步鉴别诊断和客观描记。

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临床上可疑眼癔病-癔病性盲或病性弱视者可请精神科会诊。病史的详细采集非常重要，还须全面体检及从眼睑到视路大脑皮质的专科详细记录。眼癔病多为双眼发生，而诈盲多在外伤后单眼发生。但也有例外，作者曾遇一女性患者以单眼首发视力下降的癔病性弱视，误诊为球后视神经炎，在治疗中另眼亦发生，最后确诊经暗示治疗而愈。与眼诈病相比较，眼癔病对视力障碍较不关心，对检查较配合，查视力时回答很谨慎缓慢，给予暗示及鼓励后视力可有所提高，其视野改变较视力减退更为多见。眼癔病者周边视野检查单侧经线检呈螺旋形，两侧径线检呈星状视野。眼诈病者常伪装羞明流泪而中止检查，多次检查视力基本不变，视标大小及亮度改变前后视野检查结果呈矛盾现象。作者曾遇一位年轻女性与男友夜间乘摩托车外出跌倒擦伤额面部，当时就诊查视力正常，回家后惧怕父母责备及怕容颜受损，次日出现双眼视力障碍住入他院，后又转住本院。查双眼视力眼前指数，角膜感觉减退。后予维生素B12球后注射加暗示治疗，视力立即由眼前指数进步至1.0。本例典型眼癔病患者，因精神陷入不可耐受的状态，不能正常释放受抑制的情感，结果用视力障碍等方式寻求帮助和减少责备。所以我们对有明显心理因素和受心理社会刺激及暗示而发病者，应高度警惕眼癔病，并及时予相应暗示治疗等，避免滥用药物，但对眼癔病的诊断应慎重。