作业疗法在脑卒中患者康复中的重要性①

徐胜林，赵菁，何龙文，沈敏，蔡娴颖

作业疗法是康复医学的重要组成部分。最初是欧洲启蒙时代精神病学中道德治疗的成果(moral treatment，又称精神治疗)。后来梅耶的理论与实践，为现代作业治疗学提供了哲学基础。60年代初，美国作业治疗学家玛莉·赖利(Mary Reilly)提出，作业治疗的核心就蕴藏在其早期的方法之中，其焦点应置于人类的作业活动上，她指出作业活动对人体机能的重要性。进行机体活动，人能够创造性地调整自己的思想、感情，以达到轻松处世，并与世相融的目的。“作业行为(occupational behavior)”一词，也成为作业治疗实践模式中的综合概念和术语。它以梅耶的学说——人需要工作、娱乐和休息之间的平衡为基础，其主要成分是：人为达到自己的目的而行动的能力。

作业疗法是应用于日常生活、工作和娱乐有关的作业活动和工艺过程，指导残疾者或已恢复部分功能的患者，有目的和有选择地进行某项活动，进一步改善其躯体、心理和社会方面功能的治疗方法[1]，目的是提高生活质量，使之重新回归家庭与社会。脑卒中所致偏瘫严重影响患者及其家属的日常生活和工作。本文就脑卒中所致偏瘫患者康复中作业疗法的重要性及其意义综述如下。

1 作业疗法与脑卒中的基本概念

1.1 作业疗法的定义 作业疗法就是将有目的的活动用于治疗因机体损伤或疾病、心理社会机能障碍、发育或学习残疾、贫穷及文化差异或衰老过程所致功能受限的个体，以最大限度地使其保持独立、防止残疾及维持健康[2]，最大限度地改善与提高自理、工作及休闲娱乐等日常生活能力。

作业活动是作业疗法的核心。作业是指对个人自理、工作和闲暇活动的积极参与[3]。作业被视为有目标的和精心设计的活动，而这些活动可以使人创造有意义和美好的生活[4]。作业活动既是作业疗法的治疗手段，又是作业疗法的目标。

1.2 脑卒中 脑卒中是脑中风的学名，是一种急性起病的脑血液循环障碍性疾病。在我国是常见病、多发病。随着诊疗技术水平的不断提高，急性脑卒中救治率明显地得到提高，然而致残率在其存活者中高达80%以上[5]。患者存在偏瘫为主的肢体功能障碍。脑卒中给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。

随着医学模式和疾病谱的转变，医学界普遍认识到传统结局指标难以全面反映健康内涵，评价患者的疾病状态。作为个体躯体、心理、社会功能状态代表的生活质量指标逐渐被作为评估临床疗效、疾病预后的重要指标。20多年来，生活质量研究备受瞩目，成为一个国际性的研究热点，在脑卒中领域中的相关研究日益增多[6]。因此，康复治疗是提高脑卒中患者生活质量的重要手段。

2 作业疗法与脑卒中康复

偏瘫是脑卒中患者发病后最常见的功能障碍，患者还会出现感觉、吞咽、言语、视力、认知、精神、心理和社会关系[7-8]等方面的功能障碍，这些都将严重影响患者的生活质量(quality of life)，同时脑卒中也造成了患者周围环境的急剧变化，而患者生活质量的优劣则是其心理、生理、独立性、社会关系、环境、宗教、个人信仰等诸多方面的综合体现[9]。减少患者功能障碍，提高其生活质量，使之回归家庭，乃至重返社会是康复早期就应关注的问题，也顺应当代康复医学以功能为导向的研究方向。

作业疗法在脑卒中的康复过程中，有着不可替代的作用。作业治疗以帮助患者提高生活质量为目标，对脑卒中患者最终治疗为目的，令他们在家居、工作及生活中获得最大的独立性。姚继红等对21例脑卒中患者经过平均(33.05±15.91)d的作业治疗，日常生活活动能力的Barthel指数显著高于治疗前，上肢功能评定也显著高于治疗前[10]。

2.1 功能性作业疗法改善患者功能和活动能力 作业疗法关注于脑卒中患者的运动功能、生活能力、社会和娱乐活动能力的提高，促进患侧受损功能的恢复，促进健侧功能的代偿，训练辅助器具的使用，预防受伤肢体的失用性改变，防治并发症，促进受损神经的再生。以及运动和感觉功能的恢复，提高患者功能独立水平[11]。由此表明作业疗法对日常生活活动能力、综合运动功能有重要意义。国外随机对照研究选择脑卒中患者107例(53例作业治疗组，54例普通治疗对照组)，通过作业治疗后，进行广义日常生活活动评定，Barthel指数评定和健康问卷调查发现，3个月后作业治疗组广义日常生活活动和Barthel指数评分明显优于普通治疗对照组，并且在6个月后的广义日常生活活动评定中的运动能力也显示出明显差异。作业治疗组患者的工作能力健康问卷调查评分明显低于对照组，说明作业治疗在出院后短期内可以提高脑卒中患者的功能[12]。Legg等将1258例患者分为9组，随机给予日常生活活动能力训练，在降低治疗费用和减少废用发生方面有显著意义，进一步证明作业治疗对脑卒中患者的全面康复具有积极意义[13]。

2.2 作业疗法利于患者的整体康复 作业疗法在治疗过程中并非仅仅针对运动功能的治疗[14]，大量而持续的作业治疗是全面影响脑卒中患者日常生活活动能力、参与社会活动能力、社会心理活动能力、认知能力和感知能力的综合康复的良好干预[15-18]。Latham等研究954例脑卒中患者，随机分为两组，一组给予为期11.8 d的平均每天39.4 min的作业治疗，另一组给予一些普通康复干预治疗，结果显示，作业治疗对整体治疗的效果更明显[19]。戴玲等将33例脑血管意外后接受偏瘫康复的患者，分为一般康复治疗组和作业治疗组，分别于治疗前和治疗结束时，用Fugl-Meyer评价法的上肢主动运动功能与Barthel指数，对两组患者偏瘫侧上肢的运动和日常功能进行评估，结果显示，作业治疗组Fugl-Meyer评价功能积分与Barthel指数积分改善均明显好于一般治疗组[20]。闫彦宁等对11例左侧偏瘫伴单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)患者进行书面作业活动和一般作业活动，主要内容：①空间视觉扫描练习：利用姿势镜进行床边坐位、站立平衡的作业活动；②阅读训练；③针对性的日常生活活动训练和指导以及对患者和家属的单侧空间忽略(USN)知识宣教。每天30 min，每周5 d，共进行8周。与治疗前基线比较，治疗后忽略症状改善，平衡功能改善，日常生活活动能力明显提高[21]。Tsang等对35例脑卒中患者随机分成两组，一组给予4周的作业治疗及改善半侧空间忽略的康复技术，另一组仅仅给予一般的康复治疗，结果作业治疗组改善明显。由此可见作业疗法对认知、知觉能力有影响[22]。近年来，在认知康复中提倡早期和多学科的介入，并认为作业疗法在认知康复中发挥着一定的作用[23-24]。Sackley等对118例以家庭康复为主的脑卒中偏瘫患者随机分为两组，一组给予普通康复治疗，另一组在普通治疗的基础上给予作业治疗，在3个月和6个月分别予以Barthel指数评定，结果显示作业治疗组明显提高患者户外运动能力[25]。

2.3 作业治疗与患者的全程康复 作业治疗是以患者及其家庭为中心的治疗方法，提供从医院到社区的全程治疗方案。通过改善患者的日常生活活动能力，从而改善患者的生存质量。朱自钦将56例急性期脑出血患者随机分为两组，对照组28例，按神经内科常规治疗后行自我锻炼；康复组28例，在早期即给予康复训练，训练时间1～3个月，平均66 d。结果提示两组上肢功能及手指功能均有提高，但训练组比对照组提高显著(P＜0.01)[26]，说明急性期脑出血偏能瘫患者进行早期作业治疗能明显提高肢体功能，提高日常生活活动能力。在早期的脑卒中康复中，朱美红等研究100例脑卒中偏瘫患者随机分为对照组50例和观察组50例，对照组接受常规的临床药物治疗及运动疗法，观察组除接受与对照组相同的治疗外，同时还进行系统的早期作业治疗[27]，结果观察组治疗后用世界卫生组织生活质量评定量表简表(WHOQOL-BREF)各领域的评分及总分、Fugl-Meyer得分、Barthel指数明显优于对照组(P＜0.01)，提示早期系统的作业治疗可以明显改善急性脑卒中患者的生活质量及运动功能。De Wit等将49例偏瘫患者分为2组，一组给予标准的神经康复治疗，一组给予运动疗法和作业疗法，结果显示，运动疗法和作业疗法具有可靠的疗效[28]。Egan等对晚期脑卒中康复的随机对照研究中发现给予作业治疗组的主动活动恢复更好[29]。临床上影响作业治疗的因素很多如年龄、尿失禁、认知障碍、精神紊乱等，但尽可能早的让脑卒中患者接受作业治疗，已经在临床达成共识[30]。由此，作业治疗是一种参与到脑卒中全程康复中的治疗方法。

2.4 作业治疗可提高患者的康复乐趣，降低医疗费用 脑卒中的康复，是一个长期的持续的过程，需要医生及其家人的共同努力。作业疗法中的娱乐疗法，可以提高患者的积极参与性与趣味性，有利于患者主动积极的进行治疗[31]。作业疗法可更大范围地提高患者的功能和日常生活活动能力。相关研究证实，作业治疗可以减少患者的住院时间，从而降低整个医疗系统的花费。在家庭中有目的的作业治疗，可明显提高患者参与康复的积极性，从整体成本来讲，降低治疗费用[32-33]，减轻家庭负担。

2.5 作业治疗对死亡率的影响 早期而有效的作业治疗干预可以降低脑卒中患者出院后3个月内的死亡率[34]，但是对于脑卒中患者的长期影响(12个月以后)尚无明确证据。Sturm等国外学者先后研究也证实，全面的作业治疗有利于提高患者的日常生活活动能力，提高生存质量，从而减少患者住院时间和病死率[35]。

3 结语

作业疗法是让患者个人参与到家庭和社会的纽带，需要医生和患者及其家属的共同努力，从患者的个人功能潜力和需要出发，经过作业训练和治疗，使患者逐步适应家庭和社会环境。现在国内对急性期脑卒中康复的作业治疗十分重视，但在恢复期坚持持续的作业治疗并没有引起足够重视。

作业疗法在脑卒中致偏瘫患者的全程干预中有着积极重要的作用。目前临床康复中，对于患者肢体肌力、关节活动度的恢复训练已经给予足够的重视，但如果忽视作业疗法，必然影响康复的进程以及患者全面的康复，对患者的生活、工作技能的恢复将产生较大的影响。尤其对于脑卒中偏瘫患者，后遗症的存在更应早期在物理治疗的基础上重视作业治疗，尽早提高患者日常生活能力，减少依赖性，更好地投入训练，使康复治疗更有效，最大程度地提高其日后的生活质量，以更加积极愉快的态度回归社会。

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