3例颈椎骨折合并假性球麻痹患者的康复护理

夏晓燕 柳春雷 段全娣

（山东省潍坊市人民医院脊柱外科，山东 潍坊 261041）

假性球麻痹是神经系统疾病常遇到的临床症状，病因常见于脑血管疾病、脑炎、颅内肿瘤、颅外伤等，临床表现为声音嘶哑、语言障碍、吞咽困难及饮水呛咳，患者出现假性球麻痹直接影响到病情的转归，如出现吸入性肺炎，可增加治疗的困难，严重者甚至危及生命。脑卒中致假性球麻痹屡见报道，而外伤所致及合并颈椎骨折的却鲜有报道。我院自2009年1月至2011年10月收治3例颈椎骨折合并假性球麻痹患者，从插管、心理护理、吞咽功能训练及并发症预防方面进行护理干预，取得了良好的效果。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组3例，均为男性，年龄18～21岁。都系车祸伤致颈椎骨折伴不同程度的颅外伤，均符合假性球麻痹诊断标准[1]。其中2例为术前既有吞咽障碍、饮水呛咳症状；另1例为术后第2天出现，并逐渐加重致失音、洼田饮水实验5级。

2 插管方法

此类患者由于不能吞咽，同时颈椎骨折不能随意弯曲颈椎，常规置胃管的方法有一定难度，成功率很低，增加患者痛苦，同时反复插管还会导致患者鼻咽部黏膜损伤、水肿等，增加患者心理负担。我们取侧卧位拉舌插管法[2]。让患者侧卧，用石蜡油润滑鼻腔和胃管，胃管末端置于水中，当胃管插入咽部（约14cm）感到有阻力时，助手用拉舌钳将舌头拉出，术者即可将胃管顺利插入。当患者侧卧位时，口咽通道不再受阻，同时由拉舌钳的作用，舌根完全拉出，口咽通道比正常情况下还要增大所以能顺利插管。胃管的置管长度按常规应插入45～55cm，但临床实践中，经手术操作者多次验证此长度未达到胃内的理想位置导致胃肠减压效果不佳，护理人员将胃管的插入长度在常规的基础上延长5～10cm后置入[3]，使胃管前端达胃体或幽门处，既有利于对患者进行鼻饲，也达到了良好的引流效果。

3 心理护理

患者突如其来遭受严重创伤，对疾病及预后的不认知容易使患者产生焦虑、绝望、冲动、依赖以及人际敏感的心理改变。治疗期间，让患者接受有针对性的系统心理护理。措施包括：①营造良好的护患关系，有针对性地与其沟通，取得患者的信任。②加强心理疏导及健康教育，减轻患者的心理负担，使其积极配合并参与吞咽功能训练。③讲述成功事例，鼓励患者家属参与制订吞咽功能康复训练计划，掌握鼻饲、吞咽进食功能训练的方法及注意事项，尽最大努力使患者完全康复。

4 吞咽功能训练

间接吞咽训练[4]：①指导患者反复练习空咀嚼、皱眉、鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动。②咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻、缓慢刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁各处[5]，提高其敏感性，促进局部肌肉的收缩，诱发吞咽动作，每处10s。③呼吸功能训练：练习缓慢深呼吸等。以上训练每天2次，每次20～30min。

直接吞咽训练[4]：患者出现吞咽功能，即可开始直接吞咽训练。①体位：患者术后可适当抬高床头30°，这样可以保证咽部最大限度地扩大，使食物顺利进入，并且可以防止误吸。②食物选择：糊状食物最不易吸入气管，而纯液体、稀汤最易呛入气管，应该根据患者的病情轻重及病情的发展，按照煮烂的食物-剁碎的食物-正常食物的顺序来调整。为补充水分，饮水时不应该加糖或奶，酸性或含脂肪的浓汤易引起吸入性肺炎，应该减少摄入。不要用吸管，每次进食后轻咳数声，进食时多做几次吞咽动作，用力吞咽食物使其通过咽部。每次吞咽后，嘱咐患者要连续多做几次空吞咽，把先前的食物完全咽下后再继续进食。③进食量：先以少量（2～3mlL试进食，此后根据患者病情恢复的具体情况逐次递加进食量，对于能够咀嚼但舌头不能把食物送进口腔深处的患者，应该用调羹将食物送至舌根处，以便于患者吞咽。

5 并发症的预防

吸入性肺炎是球麻痹患者常见的并发症，多由于饮水呛咳、食物反流、鼻饲不当等原因所致，可引起发热、气促、缺氧，严重者危及生命。预防措施：①呼吸道的管理：定时翻身拍背、雾化排痰，鼓励患者深呼吸，进行有效咳嗽。以促进呼吸功能的恢复。②鼻饲管的管理：将胃管的插入长度在常规的基础上延长5～10cm后置入，使胃管前端达胃体或幽门处，既有利于对患者进行鼻饲，也起到了良好的预防吸入性肺炎的作用。③饮食护理：鼻饲前先行排痰，进行胃留试验，当胃潴留物 ＞150mL应停止鼻饲，且一次鼻饲量以≤200mL为宜，每天6～8 次，灌注速度宜慢，以免胃急剧扩张或胃内压突然升高而增加食管反流和误吸。④卧位：从鼻饲开始至结束1～2h，一直给患者半卧位，即抬高床头 30°～40°，有利于食物重力作用通过，幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，利于胃内容物排空和食物消化，有效减少或避免反流与误吸。⑤保持口腔清洁：观察口腔有无溃疡、感染等，特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位，应每日进行口腔护理 2 次，根据pH 值选用合适的漱口液，以减少口腔细菌的定值。

[1]吕传真.神经病学[M].上海:上海科学技术出版社,2004:126-154.

[2]徐亚金.舌后坠患者插胃管方法探讨[J].中华护理学杂志,1999,34(5):303.

[3]张红艳,任安南1缓速与快速置胃管方法的效果观察[J].护理学杂志,2002,17(3):1631.

[4]杨锦媚,潘惠珍,李桂萍.脑卒中吞咽障碍的康复护理现状[J].护理研究,2006,20(11):3029-3030.

[5]粟滢波,马秀琴,顾莲芳.脑卒中后延髓麻痹吞咽障碍的综合治疗[J].中国康复,2004,19(5):305.