胃大部切除术后胃瘫综合征外科诊治临床分析

陈修邕

（广西龙潭医院外二科，广西 柳州 545005）

胃瘫综合征是胃大部切除术后的一种并发症，经保守治疗是可以恢复的并发症，发生率5%～10%。目前文献报道中命名较多，也无统一名称，功能性排空延迟综合征、胃排空障碍、胃麻痹等[1,2]。本文回顾性分析我院50例胃瘫综合征患者的临床资，探讨其诊断和治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2010年10月行胃大部切除术后发生胃瘫综合征患者共50例，男22例，女28例，年龄33～66岁，中位年龄54.56岁，恶性肿瘤22例，良性病变28例，包括包括胃癌、胃淋巴瘤、胃间质瘤、胃十二指肠溃疡、胃息肉、胰腺癌等。

1.2 胃瘫的诊断标准[3]

①经一项或多项检查提示无胃出口机械性梗阻；②胃引流量＞800mL/d，并且持续＞10d：③无明显水电解质酸碱失调；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。

1.3 临床表现

临床表现本组病例症状出现手术后7～12d，有2例发生在术后2周，均在拔胃管进食后出现，腹部饱胀、反酸恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴少量胆汁，有时带有酸臭味，无腹痛，呕吐后症状缓解，查体查体上腹有轻深压痛，无胃、肠型及包块，胃振水音阳性，部分病人肠鸣音较弱，无气过水声，胃肠减压后症状缓解，每日引流量达800～1500mL。

1.4 辅助检查

钡餐或碘剂造影，见残胃扩张呈球形，有食物残留，不收缩、不蠕动或蠕动较弱，数小时后有极小量对比剂呈线状或点状缓慢通过吻合口至输出肠段内；胃镜检查可看到吻合口，镜头可顺利通过吻合口，吻合口有不同程度充血水肿。

2 治疗及结果

诊断一旦明确，实施保守治疗，主要在于以下几方面：解除患者的紧张情绪，鼓励患者早期下床多活动；早期禁食及胃肠减压，减轻胃及吻合口水肿，促进胃张力恢复；注意维持水电解质平衡，加强支持治疗，静脉应用高营养素；加用吗叮啉，莫沙比利等胃动力药；必要时可用5%高渗盐水洗胃，改善胃粘膜炎症，促进水肿消退。结果本组50例均经保守治疗12～36d，平均21.34d。临床症状消失，恢复饮食，全部痊愈出院。

3 讨 论

3.1 胃瘫综合征发病机制

胃术后的胃瘫综合征近年来逐渐被人们所认识，其报道越来越多，其发病机制尚不明确，胃大部切除术后下精神因素、手术创伤、迷走神经切断及损伤、饮食改变、、营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱等可诱发胃瘫综合征的发生[4]。①精神因素：精神紧张，特别是恶肿瘤，对手术和预后顾虑重重。②手术创伤大，时间长，胃壁挫伤较重。③迷走神经主干损伤，动物和临床实验表明迷走神经干切断和选择性胃迷走神经切断术后，胃内液体和固体食物排空均延迟[5]。远端胃大部切除术，不论B-I或B-Ⅱ吻合均如果附加迷走神经干切断术，则胃大部切除术后胃排空障碍胃内固体食物排空，有时延迟或有时正常而液体排空仍较快。迷走神经干切断术加Roux-Y胃肠吻合术，液体排空无变化，而固体食物排空减慢。远端胃大部切除，切除了胃蠕动最强部分，造成胃动力的改变，胃肠道重建后影响了胃肠电机械活动协调。④年老体弱，全身营养不良，低蛋白，低血钾症。⑤饮食改变，术后过早饮食或进食高脂肪、高蛋白，胃本身不适应引起胆汁反流，加重胃酸及吻合口水肿[6]。

3.2 胃瘫综合征的鉴别诊断

胃瘫必需和机械性梗阻、电解质失衡引起的功能性胃排空障碍、假性肠梗阻等疾病相鉴别。胃镜检查能鉴别机械性梗阻和胃瘫。胃瘫多表现为残胃无蠕动波，吻合口慢性炎症改变；X线检查，口服30%泛影葡胺动态观察胃蠕动及排空情况，胃瘫病人多有胃蠕动欠佳，胃排空明显迟缓。电解质失衡可通过查血电解质进行鉴别[7]。假性肠梗阻是一种以肠道运转功能减缓为主要表现的并发症，特点是无肠道的机械性梗阻而病因是复合性的，既有神经源性也有肌源性原因。感染也是主要原因之一，与胃瘫极难鉴别，但其胃镜表现为胃动力正常[8]。

3.3 胃瘫综合征的治疗

治疗原则减轻残胃负担，加速胃肌蠕动的恢复、去除诱发因素、营养支持治疗。具体治疗包括：①减负治疗：禁食，持续胃肠减压，用3%的温生理盐水洗胃，可减轻胃黏膜与吻合口的水肿及炎症。②增强胃动力：本组曾使用的增强胃动力药物主要有：吗丁啉其作用机制同胃复安，但作用强，但作用较强，它是一种外周型多巴胺受体拮抗剂，作用于胃肠道，增强胃蠕动，促进胃排空，抑制恶心，呕吐。莫沙比利是一种新型的促动力药，其作用机制是激活5-羟色胺第4受体，同时也作用于胃肠道壁内神经末梢，促进乙酰胆碱释放，发挥胆碱能作用。红霉素是近年来发现的一种促胃动力药，其作用原理直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，加速胃排空，还能提高食道下段括约肌张力，防止反流性食道炎[9]；③维持水电解质平衡，加强营养，除肠外营养外，尽早供给足够热量，对病情重、病程长者，可于胃镜下置入空肠营养管进行肠内营养；④诱因治疗：根据临床分析，消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心。⑥关于手术治疗问题。关于手术治疗：一般不宜再次手术，因为过早手术探查路径不能发现梗阻因素反而使患者受到不必要的损伤，加重无张力胃排空障碍。只有经上述治疗均无明显效果，在诊断上不能完全除外机械性梗阻因素者，才考虑再次手术探查，本组无一例再次手术，经保守治疗后均获缓解，因此再次外科手术须谨慎[10]。

3.4 胃瘫综合征的预防

主要应注意术前做好患者思想工作，解除患者对手术的恐惧和紧张情绪，一旦发生胃瘫综合征，有部分患者时间较长，不但加重其经济负担，而且可能影响恶性肿瘤患者的后续治疗，文献报道[11]胃大部切除B-Ⅰ式吻合发生率明显低于Youx-en-Y吻合术，在不影响根治性的前提下，应尽量作B-Ⅰ吻合术，解剖上能结近正常的解剖结构，且对十二指肠内碱性消化液起很好的分流作用，有助于预防胃术后胃瘫综合征的发生。

[1]刘凤林.术后胃瘫综合症的诊断与处理[J].腹部外科,2008,21(4):216-217.

[2]崔文军,王兵,崔小兵.胃瘫综合症的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(20):72-73.

[3]闫保功.术后胃瘫综合症的危险因素分析[J].中国现代药物应用,2009,3(3):35.

[4]宋瑞,陈学谦,姜占武.手术后胃瘫综合诊治进展[J].中围现代普通外科进展,2009,12(6):511-513.

[5]张群,于健春.胃手术后胃瘫危险因素的临床分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(11):741-742

[6]郑祖祥.腹部术后胃瘫综合症26例治疗体会[J].中国现代医生,2009,47(24):77,81.

[7]秦荣,刘瑞军,崔科英,等.早期不当进食对胃术后胃瘫综合症发生的影响[J].西南国防医药,2009,19(6):602-604.

[8]鞠万东,赵杨.胃大部切除术后胃轻瘫的诊断与治疗[J].中国现代医生,2008,46(14):44-45.

[9]马东兴.王立玉.彭龙祥,等.胃切除术后残胃排空障碍28例分析[J].中国现代普通外科进展,2008,11(3):215,219.

[10]郑超球.王成忠.郭字.早期肠内营养在预防胃大部切除术后残胃排空障碍中的作用[J].肠外与肠内营养,2010,17(3):150-152.

[11]Raju GS,Forster J,Sarosiek I,et a1.EUS guidance in gastric pacemaker implantation [J].Gastrointest Endosc,2002,55(6):728-730.