2010年全国肺结核患病率地区差异分析

夏愔愔 杜昕 陈伟 张慧 刘小秋 李雪 姜世闻 王黎霞 成诗明

我国在1979、1984和1985、1990、2000、2010年分别组织了5次全国结核病流行病学抽样调查（简称“流调”），其目的是了解全国肺结核的流行状况和危害程度，评价已有防治规划的实施效果，为制订新的防治规划提供科学依据；识别肺结核疾病负担较重的区域、确定防控重点是流调的主要目的之一。历次流调均发现我国肺结核患病率在城镇与乡村，以及东、中、西部均存在一定的差异［1－5］。笔者就2010年全国第五次流调发现的地区患病率差异进行初步分析，并与同期全国结核病报告发病率数据比较，以探讨差异产生的原因。

研究方法

一、资料来源

1.全国第五次结核病流行病学调查：2010年卫生部组织开展了全国第五次结核病流行病学调查，调查对象为15岁及以上的本地户籍人口（不包括外出超过6个月的人口）及外来常住人口，采用多阶段分层整群等比例随机抽样的方法在全国抽取流行病学抽样调查点（简称“流调点”），共调查城镇点77个，乡村点99个，共252 940例患者。所有被调查对象进行肺结核可疑症状调查并进行胸部X线检查，可疑者或已知活动性肺结核患者及无法接受X线检查者（9825例）留取3份痰进行痰涂片和痰培养检查，对培养获得的分枝杆菌分离株（380例）利用硝基苯甲酸鉴别培养基生长试验鉴别Mtb复合群和非结核分枝杆菌。涂阳肺结核定义为有2份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性，或1份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性加符合活动性肺结核的影像学表现，或加另1份痰标本Mtb培养阳性。将痰涂片阳性、痰培养阴性的患者计入涂阳患者。对于痰涂片和痰培养均为阳性，但鉴定结果为非结核分枝杆菌复合菌群的患者，则不纳入涂阳患者。菌阳肺结核定义为痰涂片和痰培养均为阳性或痰涂片阴性、痰培养阳性，且鉴定结果为Mtb复合菌群。结核性胸膜炎归为活动性肺结核患者。

2.中国疾病监测信息报告管理系统：本系统又称“传染病网络直报系统”。2004年正式在全国启用，可供全国范围内中央、省、地、县、乡各级医疗卫生机构实时、在线报告37种法定传染病，并进行信息的收集、管理、统计。肺结核作为乙类传染病，其发病报告均在诊断后24 h内上报。该系统实施数据验证、审计措施［6］，包括对重复报告患者进行“查重”处理，保证了数据的真实性、完整性、及时性，可实时监测肺结核报告发病率。

二、分析方法

采用SPSS 17.0软件对流调点调查数据库的数据进行统计学分析。由于流调采用了多阶段分层整群抽样方法，因此进行了复杂抽样设计的加权调整；同时为消除实检人口与全国人口的人口学特征差异带来的影响，也对其进行了标准人口（2009年分性别、年龄的全国人口）年龄、性别构成的校正；采用泰勒级数线性法估计患病率的方差，并计算95%可信区间。不同地区间患病率的比较采用二阶Rao－Scott调整卡方检验。利用中国疾病监测信息报告管理系统得到2010年涂阳肺结核报告发病率，因该系统为全国覆盖，并非抽样调查，因此对患病率与报告发病率的关系可进行直接比较。

结 果

一、东、中、西部城镇乡村肺结核患病率

比较东、中、西部城镇、乡村肺结核患病率，结果见表1。其中，东部乡村活动性、涂阳、菌阳肺结核患病率均高于城镇（活动性肺结核患病率比较χ2＝17.61，P＜0.01；涂阳肺结核患病率比较χ2＝5.19，P＝0.03；菌阳肺结核患病率比较χ2＝6.90，P＝0.01），乡村活动性、菌阳肺结核患病率分别约为城镇的1.60、2.07倍。西部乡村活动性、菌阳肺结核患病率也高于城镇（活动性肺结核患病率比较χ2＝148.16，P＜0.01；菌阳肺结核患病率比较χ2＝13.82，P＜0.01），乡村活动性、菌阳肺结核患病率分别约为城镇的2.91、3.44倍，是全国平均水平的1.81、2.03倍；涂阳肺结核患病率差异无统计学意义（χ2＝3.16，P＝0.08）。中部地区乡村、城市肺结核患病率差异无统计学意义（活动性肺结核患病率比较χ2＝0.35，P＝0.56；涂阳肺结核患病率比较χ2＝1.18，P＝0.28；菌阳肺结核患病率比较χ2＝0.01，P＝0.91）。

二、我国东、中、西部地区涂阳肺结核患病率与报告发病率的比较

将流调结果中的东、中、西部涂阳肺结核患病率与我国2010年传染病网络直报系统中的涂阳肺结核报告年发病率进行比较，可见东、中部患病率与报告发病率的比值近似，约为1.50∶1，而西部相对较高，为2.84∶1（表2）。

三、我国东、中、西部流调点发现患者数比较

本次流调共调查176个流调点，分析各点发现患者数可见，有3个点未发现活动性肺结核患者，占全部流调点的1.7%，且均在东部地区；71个点未发现涂阳肺结核患者，占40.3%；43个点未发现菌阳肺结核患者，占24.4%。未发现涂阳和菌阳肺结核患者的点也主要位于东部地区，见表3。有5个流调点检出活动性肺结核患者数超过20例，其中最多的一个点为40例，这些流调点均位于西部地区，都是边远的少数民族地区。涂阳患者4例及以上，菌阳患者9例及以上的流调点均位于中部和西部地区。

表1 我国东、中、西部地区城乡肺结核患病情况

表2 我国不同地区2010年流调肺结核患病率与监测系统报告发病率的比较

表3 不同流调点检出患者数量

续表3

讨 论

2010年开展的第五次全国结核病流行病学调查是对全国肺结核患病率疾病负担的全面调查，其结果表明：乡村活动性、菌阳肺结核患病率分别为569/10万、153/10万，而城镇则分别为307/10万、73/10万。乡村活动性、菌阳肺结核患病率分别约为城镇的1.85、2.10倍。东部地区活动性、涂阳、菌阳肺结核患病率分别为291/10万、44/10万、65/10万，而西部则分别为695/10万、105/10万、198/10万。西部地区活动性、涂阳、菌阳肺结核患病率分别约为东部的2.39、2.39、3.05倍［5］。

本研究的分析表明，城乡差异在东部地区和西部地区均较明显，而在中部地区则差异不大。在东部地区，乡村活动性、菌阳肺结核患病率分别约为城镇的1.60、2.07倍，而在西部地区，则分别达到了2.91、3.44倍，可见西部地区城乡差异更加严重。西部乡村的活动性肺结核患病率高达832/10万，菌阳肺结核患病率高达241/10万，分别是全国平均水平的1.81、2.03倍。西部乡村的患病率负担非常高，且具备传染性的菌阳肺结核疫情更加严重，亟需加强疾病控制工作。

本次流调可得到不同地区、人群的患病率，其与发病率间的关系为患病率等于发病率乘以平均患病时长［7］。DOTS策略的重要作用之一即是通过实施标准化的直接面视下短程化疗方案，使得多数患者在6～8个月内得以治愈，在1周至2个月内由菌阳转为菌阴失去传染性，从而降低平均患病时长，最终达到降低患病率的目的。人群中的发病率难以通过研究得到真实值，通常可利用监测系统得到的报告发病率进行近似推算。我国传染病监测信息系统自2004年上线运行以来，已覆盖了全国各级医疗单位，历年来进行的漏报率调查表明漏报率约为3%左右，因此对就诊患者的发病率有较好的代表性。本研究可见东、中部患病率与报告发病率的比值较为近似，但西部则相对较高。原因可能是西部的患者由于经济条件、医疗服务可及性相对较差等，导致部分结核病患者发病后未就诊，报告水平相对较低。因此，报告发病率较真实发病率更低。另外，可能是因为西部地区患者发现水平与治愈水平仍较东部低，即发病后就诊延误时间长，开始治疗后痰菌转阴所需时间较长，因此平均患病时长相对较高。鉴于目前全国传染病报告监测系统已相对完善，因此经过上述原因分析，后者可能起更重要的作用，提示西部的患者发现、治疗工作仍需加强。西部地区患者平均患病时长较长，患病期内将感染其他健康人群，可能也是发病率、患病率居高不下的原因之一。

本次流调共调查了176个调查点，平均每点调查人数为1500名。有40.3%的流调点未检出任何涂阳肺结核患者，24.4%的流调点未检出任何菌阳肺结核患者，一定程度上表明了传染性患者在社区内的减少。其中，54.41%的东部地区调查点未检出任何涂阳肺结核患者，35.29%的东部地区调查点未检出菌阳肺结核患者，进一步说明了东部地区传染性患者的明显减少。但同时笔者也注意到，有5个流调点检出活动性肺结核患者超过20例；最多的一个点为40例，位于新疆；另4个点分别位于四川、贵州、云南、西藏。发现涂阳、菌阳肺结核患者最多的一个点位于贵州，分别发现了11例涂阳肺结核患者和18例菌阳肺结核患者。这些地区历年来报告发病率也一直在全国前列，提示边远地区、少数民族人口较多的地区仍应是结核病控制工作的重点区域。

综上所述，西部、乡村、边远地区均为结核病患病率高负担地区，其原因可能是由于经济发展速度缓慢，卫生资源配置、卫生服务水平、良好服务的可及性均相对较低，此外，与居民的居住条件拥挤、受教育程度较低、营养和卫生习惯差异也可能有关联［8－9］。这些地区的各项结核病防控工作尚需加强。

［1］中华人民共和国卫生部.1979全国结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：人民卫生出版社，1981.

［2］中华人民共和国卫生部.1984/1985全国结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：人民卫生出版社，1988.

［3］中华人民共和国卫生部.1990年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：人民卫生出版社，1992.

［4］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2002，24（2）：65－108.

［5］全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2012，34（8）：485－508.

［6］金水高，姜韬，马家奇.中国传染病监测报告信息系统.中国数字医学，2006，12（1）：20－22.

［7］WHO.TB impact measurement：policy and recommendations for how to assess the epidemiological burden of TB and the impact of TB control.Geneva：WHO，2010.

［8］王黎霞，岳淑敏，钱元福，等.肺结核病人的社会经济学调查.中国防痨杂志，2002，24（3）：130－133.

［9］赵大海，徐飚.结核病与贫穷.中国防痨杂志，2004，26（3）：177－179.