CAPD治疗终末期糖尿病肾病合并顽固性低血糖一例

陈 菊 张 红 邱 平

1.中南大学湘雅二医院，湖南长沙 410008；2.海南省海口市人民医院，海南海口 570208

1 病例简介

60 岁，男性患者。 因“多饮18年，浮肿3年，少尿2 d”入院。患者18年前因多尿多饮多食及消瘦症状，检查PG10.2 mmol/L。诊断“2 型糖尿病”。 早期口服降糖药治疗，3年前换用胰岛素治疗，长期血糖控制差。3年前开始反复出现双下肢凹陷性浮肿，伴有四肢末端手套袜套样发麻及针刺感。1年前查有中度贫血（80g/L）、大量蛋白尿（4 220 mg/d）、低蛋白血症（sALB22.5 g/L），血肌酐在(186～245)mmol/L 之间，双肾大小正常；糖尿病六项：PG 12.18 mmol/L,INS122.9 mIU/L,C-P1.5ng/ml,INS-Ab1.5%,GAD0.18U/mL，HbA1c6.1%，提示外源性高胰岛素血症（C-肽正常）。 经积极治疗好转出院，但浮肿反复。 2d 前浮肿加重，伴有尿量减少、恶心呕吐、食欲不振及活动后气促。既往有高血压病10+年，长期血压控制差。 入院 查 体：T36.5℃，P89 次/min，R24 次/min，Bp130/80mmHg，贫血貌，双中下肺呼吸音消失，两肺未闻及干湿性罗音；心界向左下扩大，心率78 次/min，律齐，无杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征阳性，肠鸣音正常。双肾区无叩痛；双下肢中度凹陷性浮肿。 辅助检查：血常规：WBC10.12×109/L，RBC2.10×1012/L,HGB59 g/L, NEUT%78.64%；尿蛋白3+；大便潜血阴性；生化：血肌酐739 umol/L, eGFR6.12 mL/min, sALB25 g/L；心电图示窦速；肺部CT 扫描：双侧胸腔积液并双下肺压迫性不张，心包积液；泌尿系B 超：双肾大小正常、血供减少、血流阻力增高；心脏彩超：左心增大，室间隔稍增厚，左室壁运动欠协调，少量心包积液，EF69%。 诊断：①2 型糖尿病 糖尿病肾病Ⅴ期 慢性肾脏病5期。②高血压病3 级 极高危 高血压性心脏病 左心室扩大 心功能Ⅲ级。 入院后前6d 血糖在7.6～25.5 mmol/L，第7 天开始反复于早餐前出现低血糖，波动在2.4～4.9 mmol/L，其他时段血糖高于正常。开始考虑晨起低血糖与使用中效胰岛素（预混胰岛素门冬胰岛素30）及肾功能减退，胰岛素在体内蓄积，胰岛素过量有关。停中效胰岛素，改门冬胰岛素控制血糖，低血糖未纠正。渐将晚餐前门冬胰岛素从10u 减少至停用，低血糖仍未纠正。 查8：00、16:00、24:00 皮质醇水平均，排除肾上腺皮质功能低下。 期中2 次低血糖时糖尿病3 项结果为（11月16日）：PG2.3 mmol/L,INS787.50 mIU/L,C-P4.15 ng/mL 和（11月22）PG 5.10 mmol/L,INS 1000 mIU/L，C-P13.98 ng/mL。 结果提示存在内源性高胰岛素血症，IRI/G>1.0，功能诊断胰岛素瘤明确。 胰腺B 超及薄层CT 扫描+增强未发现胰腺占位病变。 建议剖腹探查明确瘤体位置并手术治疗，彻底纠正低血糖，患者家属拒绝。 糖尿病肾病患者，eGFR<15 mL/min，达肾脏替代治疗指征。 血液透析可脱出血中葡萄糖，患者低血糖可能加重；夜间频繁进餐纠正低血糖，有可能影响患者睡眠，进而影响血压的控制。腹膜透析是有效的肾脏替代治疗防范，透析液中葡萄糖的持续吸收，能有效纠正低血糖而不影响患者夜间睡眠。 与患者及家属交流意见后，于11月26日腹膜透析置管术后开始腹膜透析治疗，方案为CAPD（白天1.5%葡萄糖透析液2 L×3 袋，2.5%葡萄糖透析液2L 留腹过夜），晨起低血糖得到纠正。 CAPD 治疗后监测血糖波动于（7.6～11.8）mmol/L 之间，无低血糖发生，且患者精神状态及食欲等全身情况好转，浮肿消退，血压控制好，无气促等心功能不全表现，于12月15日出院。 出院后随访1年，家属诉无低血糖发生，全身情况好。

2 讨论

低血糖是糖尿病治疗中最常见的问题，也是糖尿病治疗不当的并发症之一。 糖尿病合并低血糖最常见原因为降糖药过量、 使用降糖药后未及时进餐及2 型糖尿病早期的餐后低血糖，如合并肝肾功能衰竭，因胰岛素在体内蓄积导致低血糖发生。 本例有肾功能衰竭、食欲差及外源性胰岛素使用几个常见低血糖原因。 患者入院后经血液透析等积极治疗后，食欲改善，在停用晚餐及睡前胰岛素后，晨起低血糖未纠正。 检查皮质醇水平正常，排除肾上腺功能低下。2 次低血糖时查胰岛素及C-P明显升高，提示内源性高胰岛素血症，IRI/G>1.0，功能诊断胰岛素瘤明确。

胰岛素瘤是罕见的起源于胰腺β 细胞的内分泌肿瘤，是最常见的机体高胰岛素血症性低血糖的原因[1]，发病率估计仅0.04‰[1]，主要见于健康人，40～50 岁发病率增加[1]。 糖尿病合并胰岛素瘤相当罕见，文献中仅有少数病例报道[2]。 Kane et al[3]报道，在1927～1992年登记的313 例胰岛素瘤患者中，仅1 例合并糖尿病。日本一项对443 例胰岛素瘤的研究显示仅1 例合并糖尿病[4]。 Soner Cander[5]报道1 例2 型糖尿病患者，在接受6年的糖尿病治疗后，因反复发生的低血糖入院接受检查，通过实验室、组织病理评价后诊断为胰岛素瘤，手术后低血糖减轻。 糖尿病和胰岛素瘤之间的致病因素是否存在关系，目前还不清楚。在一些胰岛素瘤病例中，30%被估计有糖尿病家族史[6]。 胰岛素瘤以典型Whipple 三联征及内源性的胰岛素升高为主要特点，血浆筛查磺脲类药物的结果必须是阴性的[7]。本例出现低血糖前无磺脲类药物使用史，可除外。 排除其他原因低血糖后， 72h 饥饿实验诊断阳性率可达98%。 胰岛素瘤通常是小的、孤立的、高分化良性肿瘤，只有5%～12%为恶性[1]。 95%以上位于胰腺内,以体尾部多见，胰腺头部占20% 左右，5%位于十二指肠、肝门及胰腺附近,称为异位胰岛素瘤[8]。 瘤体会自主和不规则地分泌过多胰岛素入血造成血糖降低。 发作常由轻到重, 由偶发到频发, 进食或注射葡萄糖后好转。 临床表现多样,易误诊。 本例晨起时出现低血糖，进食或静注高渗糖后缓解，其他时段血糖升高，说明瘤细胞分泌胰岛素呈节律性。定性诊断主要依靠实验室检查。低血糖时内源性胰岛素分泌不被抑制是其基本特征。 文献报道IRI/ G>0.3，胰岛素瘤确诊阳性率50%～65%,>0.4 阳性率达75%～90%，>1 阳性率接近100%[9]。 本例IRI/ G>1，胰岛素瘤诊断基本确定。 定位诊断对治疗至关重要。 由于瘤体较小, 通过所有可获得的影像学方法，探查到瘤体位置的阳性率仅90%[10]。 目前胰岛素瘤的定位诊断技术主要包括无创检查如超声、CT 和MRI 等,有创性检查如DSA、经皮肝门静脉置管分段取血胰岛素瘤为胰岛细胞瘤检查的一种。 本例经过B 超、薄层CT 扫描等检查均未发现病灶。 一旦诊断成立，手术切除瘤体是首选治疗方法。 需注意的是，胰岛素瘤低血糖的严重程度与肿瘤大小及恶性程度无相关性[11]。

全球范围内, 糖尿病肾病是目前导致ESRD 主要的病因之一,新增的ESRD 患者中,糖尿病肾病大约占1/3[12]。 ESRD 患者合并胰岛素瘤少见。 Robert A. Jarrett[13]报道，1 例腹膜透析患者，早期低血糖症状被持续的葡萄糖吸收所掩盖，后于外周血运重建术后出现术后延迟苏醒而发现并诊断胰岛素瘤。 本例反复晨起出现顽固性低血糖， 低血糖状态下检查显示内源性高胰岛素血症， 虽然影像学未发现胰腺或其他部位肿块， 但根据IRI/G 比值，功能诊断胰岛素瘤明确。 在早期，因胰岛素瘤分泌胰岛素为间断的，症状及体征可能较偶然。 随着疾病进展，低血糖症状变得持久，发作频率增加。 如不接受手术，切除瘤体，则反复低血糖可发生缺血缺氧性脑病、智力下降甚至诱发心脑血管疾病。 本例合并2 型糖尿病、糖尿病肾病、高血压及心功能不全等多种器质性疾病，全身情况差，更易出现上述情况，需尽快解决低血糖问题。腹膜透析是治疗ESRD 有效的肾脏替代治疗方法。腹透液通常使用的渗透剂是不同浓度的葡萄糖[11]。透析过程中葡萄糖被不断吸收，拮抗内源性胰岛素释放，避免低血糖的发生。 本例选用CAPD 治疗后，有效的解决了肾脏替代治疗和纠正低血糖2 个问题，取得了一举双得的效果。

2 型糖尿病合并胰岛素瘤罕见。 胰岛素瘤合并肾功能衰竭行腹膜透析治疗者少有报道，国内目前无相关报道。 我们希望通过对本例的学习，给所有医务工作者一个提醒：①在终末期糖尿病肾病患者出现低血糖时不要忽略胰岛素瘤的可能。 ②在患者不适于或不接受手术时，腹膜透析不但是有效的肾脏替代治疗方案，同时，因葡萄糖的持续吸收，可有效解决低血糖问题。

[1] Service FJ, McMahon MM, O'Brien PC, et al. Functioning insulinomaincidence[J]. recurrence, and long-term survival of patients: a.

[2] Nagai T,Imamura M,Takai Y,et al. Insulinoma accompanied by diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Pract,2003,60:19-23.

[3] Kane, L. A., Grant, C. S., Nippoldt, T. B.et al. Insulinoma in a patient with NIDDM. [J]. Diabetes Care, 1993,16:1298-1300.

[4] Ishii, H., Ito, T, Moriya, S, et a1. Insulinoma-a statistical review of 443 cases in Japan. [J]. Nippon Rinsho(Suppl), 1993:199-206.

[5] Soner Cander ,zen z Gül , Nalan Yldrm,et al. azi mamo lu. A rare cause of hypoglycemia in a type 2 diabetic patient: insulinoma[J].Journal of Diabetes and Its Complications,2012.

[6] Priestley JT. Hyperinsulinism.[J].Ann R Coll Surg Engl,1962，31:211-228.

[7] Nagai T, Imamura M, Takai Y,et al. Insulinoma accompanied by diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Pract， 2003，60:19-23.

[8] Dolan JP, N ort on JA.Occult in sulin om a[J]. Br J Surg, 2000, 87( 4) :385-387.

[9] 母义明.胰岛细胞瘤的诊治进展[A].中华医学会分泌学分会.中华医学会第九次全国内分泌学术会议论文集[J].北京: 中华医学会,2010:16.

[10] Philip,E. C., Lloyd, A., Ashley, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an endocrine society clinical practice guideline [J]. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,2009，94(3):709-728.

[11] Wayne JD, Tanaka R, Kaplan EL. Insulinomas, in Clark OH, Duh QY(eds): Textbook of Endocrine Surgery[J].Philadelphia,W. B. Saunders,1997：578.

[12] Ansari A,MB,BS,et al.Assessing glycemic control in patients with di2abetes and end-stage renal failure[J].Am J Kidney Dis, 2003,14 (3):523-531.

[13] Robert A.Jarrett,MD,et al.Peritoneal Dialysis Masking Symptoms of an Insulinoma Uncovered During the Perioperative Period:A Case Report[J].Southern Medical Association，2009:214-215.