经阴道超声诊断输卵管妊娠的应用价值及临床意义

汤 英

吉林省通化市第二人民医院功能科，吉林通化 134003

由于受到超声检查深度和其它因素（如超声途经含气脏器）的影响，经腹部（体表）超声诊断技术往往对体内某些部位的检查不太清楚或不太方便， 经阴道超声诊断技术弥补了经腹部超声诊断技术的这一缺陷。 经阴道超声所用的阴道探头频率高，分辨力比经腹部超声探头高，探头在阴道内紧贴宫颈及阴道穹窿，使盆腔器官处于声束的近区，因为检查途径近，所以盆腔器官的声像图显示清晰，且不需要充盈膀胱，简便，快捷，是诊断输卵管妊娠尤其是输卵管妊娠早期的重要首选方法之一，深受患者、妇产科临床工作者和超声诊断医师的欢迎。 探讨经阴道超声诊断输卵管妊娠的应用价值及临床意义， 该研究对该院2009年1月—2012年3月临床诊断的126 例异位妊娠进行回顾性分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

患者为已婚女性126 例，年龄23～47 岁，103 例有明显停经史者，101 例阴道不规则流血者，4 例发生晕厥者，41 例有避孕史者，33 例宫腔内放置节育环者，所有病例均有不同程度的腹痛。

1.2 仪器与方法

GE200 超声诊断仪，阴道探头频率6.5 MHz（阴道探头用避孕套隔离），先通过腹部超声检查，再进行阴道超声检查，观察子宫大小、子宫形态是否饱满，宫腔内是否有妊娠囊或类妊娠囊样结构，该囊样结构的位置、形态、大小、囊内是否有卵黄囊，附件区是否有包块，包块的大小、形态、边界、内部回声及与子宫的关系，包块中是否有妊娠囊，囊内是否可见卵黄囊，是否有胎芽及原始心管搏动，盆腔是否有积液及积液的深度等。

2 结果

126 例有停经史或者无明显停经史、腹痛的患者，先通过腹部超声后经阴道超声对比检查，结果发现经腹部超声检查，诊断为输卵管妊娠64 例(51%)，其中2 例宫腔内可见假妊娠囊；14 例（11%）宫腔内可见妊娠囊，诊断为宫内早孕；48 例(38%)盆腔内未见明显异常；而经阴道超声检查87 例(69%)诊断为输卵管妊娠，其中4 例宫腔内可见假妊娠囊；23 例(18%)宫腔内可见妊娠囊，诊断为宫内早孕或宫内早早孕；16 例(13%)盆腔内未见明显异常。87 例经阴道超声检查并诊断为输卵管妊娠的患者中，其一侧附件区有小包块者53 例，其中小包块中可见妊娠囊者29 例；19 例附件区有混合性较大包块伴盆腔较少积液者；15 例附件区混合性包块伴盆腔大量积液者；有的病例肝肾间隙、脾肾间隙也出现积液。 87 例输卵管妊娠患者附件区包块中有孕囊者49 例；宫腔内放置节育器者19 例，节育器位置偏移者8 例，节育器位置正常者11 例。 所有病例包块处均有明显压痛。 输卵管妊娠声像图表现：①子宫略显增大、形态饱满或子宫大小正常，宫腔内未见明确的妊娠囊结构;②子宫内膜增厚，回声增多、增强，有时宫腔内见“假妊娠囊”，表现为宫腔内无回声结构，该囊状结构经常位于宫腔正中，形态结构不如正常妊娠囊那样饱满生动，缺乏典型的双环征，当转动探头时此囊状结构变长，有时延续至宫颈管；③子宫一侧附件区探及低回声包块，边界清晰，形态不规则，内部回声不均匀，有时可见液区，典型时包块中央可见妊娠囊，甚至见胎芽胎心管搏动， 如若能见到卵黄囊也是识别妊娠囊的一个重要标志；④盆腔积液，在子宫直肠陷凹处可见积液区，积液深度常超过1.0 cm，积液较多时也会出现在肝肾间隙、脾肾间隙。

3 典型病例

患者，女，28 岁，带节育器避孕3年，停经7 d，腹痛，经腹部超声检查宫腔内可见节育器位置下移，子宫直肠陷凹处可见少量积液，其余未见明显异常，经阴道超声检查右侧附件区可探及低回声小包块，包块中央可见妊娠囊，囊内可见卵黄囊，可见胎芽及原始心管搏动，确诊为右侧输卵管妊娠，经临床保守治疗，1周后复查阴道超声右侧附件区低回声包块缩小， 盆腔积液消失，且HCG 值降低，两周后复查右侧附件区小包块消失，HCG 测值正常，疗效满意出院。

4 讨论

异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外着床发育， 包括卵巢妊娠、输卵管妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。 其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%，而输卵管妊娠中又以壶腹部妊娠最多见，其次为峡部妊娠，再次为漏斗部妊娠；间质部妊娠最少见[1]。 该文主要探讨经阴道超声对比经腹部超声诊断输卵管妊娠的声像图表现及临床意义。 输卵管妊娠是因卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部分着床、发育，发生输卵管妊娠，是一种常见的妇产科急腹症，近年来发病率呈上升趋势，严重者可危及患者的生命。 输卵管妊娠发生的原因常见的有以下几种： 输卵管患有炎症导致输卵管扭曲或者不通畅；先天性输卵管发育不良、畸形或者功能异常；子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管；子宫内膜异位症；宫腔内节育器放置后，引起输卵管炎及输卵管蠕动异常；避孕失败；人工流产术后引起慢性盆腔炎；输卵管手术后；辅助生殖技术等，从而使受精卵不能顺利通过输卵管到达子宫体腔， 而在输卵管发育造成输卵管妊娠。 典型病例的临床表现：①有停经史：患者常有短暂停经史，如果出现不规则点滴状阴道流血等症状，患者有时会将阴道流血误认为是末次月经，而认为没有停经史，或者由于月经仅过期几天，不认为是停经；②急性腹痛、肛门坠胀感：由于胚胎在输卵管内逐渐长大，患者出现一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者会突然感到一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐；③妇科检查子宫略显增大，质软，阴道内常有少量出血，后穹窿饱满，常有宫颈抬举痛，子宫一侧附件触痛，经常可扪及包块，包块的边界不是很清楚；④盆腔内出血较多时，患者会出现面色苍白、心率加快、血压下降、呼吸短促，严重者可出现晕厥及失血性休克。 由于输卵管妊娠发病急，病情变化快，就诊紧迫，而经腹部超声检查需要适度充盈膀胱后才能得到清晰的图像，这无疑延长了患者的就诊时间，增加了患者的精神负担，容易引起患者的焦虑情绪，经阴道超声检查则不需要充盈膀胱，无需等待，减少了患者的就诊时间，尤其是针对急诊患者、肥胖患者，简便、快捷，图像清晰，诊断输卵管妊娠早而且符合率高， 是临床诊断输卵管妊娠不可缺少的重要首选方法之一。

随着超声仪器的分辨率的不断提高， 经阴道超声诊断技术在临床上得到了飞速的发展，超声医师的技术水平也日趋成熟，经阴道超声检查不但为临床医学增添了新的诊断工具， 也为临床治疗开阔了新的途径， 使妇产科疾病的诊断准确率得到了显著的提高。因为经阴道超声使用高频探头,分辨力高，探头经过阴道放置于盆腔中央，更贴近盆腔器官，尤其是对后位子宫、后盆腔肿块、位于后盆腔的卵巢卵泡监测、宫腔内病变、早期异位妊娠、早孕等观察，图像显示要比经腹部超声清晰[2]，有利于发现微小病灶。 由于经阴道超声是在不充盈膀胱的条件下进行检查，所以适合于急诊应用，防止由于充盈膀胱慢导致延误诊断治疗时间，这一特点更利于输卵管妊娠的检查应用；同时也有利于肥胖患者的检查，因为探头紧贴穹窿，声束吸收少，无明显衰减，所以图像显示清晰。 在不充盈膀胱的情况下可以让盆腔器官保持固有的生理位置与形态，有利于判断病灶的位置与大小，因此在输卵管妊娠早期，未破裂或未流产之前就可以做出诊断，最大程度的减轻了患者的病痛和并发症， 对患者有一个良好的预后起到了非常重要的作用，同时减轻了患者的经济负担。 因此经阴道超声的应用，更提高了超声在输卵管妊娠诊断中的价值，尤其对临床可疑未破裂输卵管妊娠的早期诊断有价值， 其临床意义更加明显。 由于输卵管妊娠的胚囊发育不良，在缺乏胚囊、胚芽、原始心管搏动等典型图像时， 要与一些非妊娠病灶比如子宫宫角肌瘤变性、黄体囊肿、子宫内膜异位症的宫外包块等鉴别；对较早期未破裂型的输卵管妊娠还未探及宫外妊娠囊而宫腔内又有假胚囊时，极易误诊为宫内妊娠，这就需要鉴别胚囊的真假，主要根据胚囊的位置及其形态，假胚囊常位于宫腔正中，一般不随孕周增长而增大， 有时反而缩小， 而宫内妊娠的胚囊不在宫腔正中，往往偏于一侧，呈不对称非正圆形囊状结构；对于正常宫内妊娠，经阴道超声检查常在4.0～4.5 孕周就可以发现孕囊，但经腹超声检查一般需至少5.0～5.5 周后才能明确[3]，阴道超声可以直接动态观察到妊娠囊、胎芽、原始心管搏动和滋养层周围血流低阻动脉频普。 该研究中入选的126 例患者中，经腹部超声检查有14 例宫腔内可见妊娠囊， 经阴道超声检查有23 例宫腔内可见妊娠囊，另外应用腹部超声检查时，由于探头频率较低，再加上充盈膀胱尿液的挤压在宫腔内早期妊娠胎囊较小时不容易被发现，妊娠囊中的卵黄囊就更不容易识别，可见经阴道超声妊娠囊的显示明显优于经腹超声， 可提前5～6 d 诊断出宫内妊娠，从而解除患者的精神负担，深受患者和临床医师的信赖。 但在检查过程中应该引起检查医师注意的是阴道超声也有它的局限性：因阴道探头远区显示效果欠佳， 盆腔内较大的肿块经阴道超声检查不能显示全貌，须用经腹部超声检查，所以，经腹部超声和经阴道超声二者配合诊断准确性会更高， 二者都不能缺少；再者，因为阴道探头需要放入阴道内进行操作，对于未婚妇女、月经期、阴道畸形、阴道炎症者不宜使用，因此，在检查前，需要向患者或患者家属解释经阴道超声检查的必要性、 操作过程及其禁忌症，使患者及时了解该项检查的过程和作用，便于患者及其家属的配合。 该研究中入选的126 例患者中，经腹部超声检查有63 例患者诊断为输卵管妊娠，经阴道超声检查有87 例患者诊断为输卵管妊娠；经阴道超声检查阳性显示率明显较经腹超声高。输卵管妊娠在破裂前，往往没有明显的阳性体征，临床很少能早期诊断，而经阴道超声检查能及早发现病灶并且阳性显示率明显较经腹超声检查高，且不用充盈膀胱，对于肥胖患者的检查同样能顺利进行，更加方便快捷，为临床诊断和治疗方法的选择及时、快速地提供了更多、更准确的信息，有着重要的指导意义。

[1] 曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1997:751.

[2] 常才.经阴道超声诊断学[M].北京:科学出版社,1999:37.

[3] 周永昌,郭万学.超声医学[M].4 版.北京:科学技术文献出版社,2002:1322.