36例肝外伤临床诊治分析

范泽华

大理州宾川县人民医院，云南大理 671600

肝外伤是腹部外伤中较为常见的损伤，也是普外科常见的急腹症之一，据相关文献报道，在中国临床外科中，肝外伤的发生率在腹部器官损伤中居第2 位，仅次于脾破裂，发生率约为15%～20%[1]。 而就病情程度而言，重度肝外伤往往引起肝脏组织内血管破裂，且出血速度较快，出血量较大，病情发展迅速，严重影响着患者的身体健康。 有关研究表明[2]，肝外伤的一般致死率达到了31%～58%。 因此，及时有效的科学治疗，对挽救患者生命，减少相关并发症相当重要。 如何快速准确地对肝外伤进行诊断以及采取积极有效的治疗方法也是抢救肝外伤患者的关键。该院普外科2012年1月—2012年4月共收治肝外伤患者36例。笔者根据以上患者的相关诊断方法及治疗手段，对肝外伤的早期诊断及治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

36 例肝损伤患者中男性患者24 例，女性患者12 例，年龄19～64 岁，平均年龄（38.45±3.41）岁。 以上患者中，交通事故伤20例，高空坠落伤6 例，利器刺伤6 例，器械击打伤4 例。 同时，有12 例患者伴有肋骨骨折现象，有4 例患者伴有脾破裂，有3 例患者伴有血气胸。 以上患者的主要临床表现为腹部疼痛剧烈，四肢冰凉，烦躁。 入院后，均给予超声扫查，腹部穿刺检查及腹部CT检查后确诊。

1.2 外伤分级

根据美国创伤外科学会 (The American Association for the Surgery of Trauma，AAST) 所制定的外伤分级标准对患者病情进行分级，具体标准如下：I 级患者包膜下血肿，占肝脏表面积的10%以内，肝实质裂伤深度＜1 cm；Ⅱ级：包膜下血肿，占肝脏表面积的10%～50%，实质内血肿＜10 cm，肝实质裂伤深度1～3 cm；Ⅲ级：包膜下血肿，占肝脏表面积的50%以上，实质内血肿＞10 cm，裂伤深度＞3 cm；Ⅳ级：肝实质裂伤在肝叶的25%～75%，或者累及1 个肝叶内的1～3 个肝段；Ⅴ级：肝实质裂伤累及肝叶的75%以上或1 叶内累及1～3 个肝段，伴有肝血管损伤；Ⅵ级：肝实质撕脱，伴有严重血管破裂出血[3]。

1.3 治疗方法

对以上患者进行了积极防治休克处理， 采取有效手段进行止血，并对胆囊及肝脏创面进行了积极地处理。 在治疗方法上，对28 例Ⅲ级以上损伤患者进行了手术治疗， 包括缝合止血，填塞大网膜，肝脏清创等处理，对8 例Ⅱ级损伤以下患者采取非手术常规支持治疗。

2 结果

在该组36 例肝损伤患者中， 腹部开放性损伤者19 例（52.8%），腹部闭合性损伤者17 例（47.2%）。

在检查方法中， 超声检查的阳性例数为30 例， 阳性率为83.3%，腹腔穿刺检查的阳性例数为34 例，阳性率为94.4%，CT腹部平扫检查的阳性例数为36 例，阳性率为100%。

在外伤分级上，I 级患者为3 例，Ⅱ级患者为5 例，Ⅲ级患者为14 例，Ⅳ级患者为12 例，Ⅴ级患者为2 例。

在患者的治疗方面，采取手术治疗患者为28 例，采取非手术治疗患者为8 例，有2 例患者因肝内血管破裂大出血致死，总体有效治愈率为94%。

3 讨论

肝脏作为人体内最大的实质性器官，血运丰富，质地脆弱，在腹部外伤中容易受到损伤，而且肝损伤的病情进展较快，具有较高的致死率，其临床表现与辅助检查结果也均呈现出复杂多样的表现，同时又往往容易合并其他脏器的损伤。[4]所以，如何快速准确地对肝外伤进行诊断以及采取积极有效的治疗方法也是抢救肝外伤患者的关键。

从肝外伤的诱因上来看，多为腹部受到外界力量的强烈撞击而致使肝脏发生损伤，常见的因素有交通事故，高空坠落，器械击打及利器刺伤等，造成了相应的闭合性或开放性损伤[5]。 肝外伤发生时，患者多表现为腹部持续性剧烈疼痛，伴有压痛及反跳痛，严重者甚至发生失血性休克[6]。

从肝外伤的临床诊断上来看，临床医生应当重点询问腹部是否有外伤史及腹痛的原因，对不同临床表现的患者采取不同的检查方法。 目前临床上常用诊断为腹腔穿刺术，腹部超声扫查，腹部CT 扫查及血流动力学检查，等等[7]。 以上检查均能直观有效地反应出肝外伤的位置，损伤程度及出血量的多少，对于以上检查尚难以明确诊断的患者，可以采取MRI 进行检查。

从肝外伤的治疗手段上来看，肝外伤导致患者死亡的首要原因是出血， 故迅速有效地控制出血是救治复杂肝外伤患者的关键环节[8]。 所以，在实施具体治疗措施之前，要首先采取局部压迫或者肝周填塞等办法现行止血，纠正休克，待出血现象得到基本控制之后，再进行其他方面的处理。 非手术治疗适用于轻症患者，对于意识清楚，血流动力学状态稳定，器械检查为轻度外伤，且无合并其他脏器损伤的患者，可以利用肝脏组织的自身修复能力，结合一般的支持治疗，给予适当的抗生素及止血剂，适当的营养支持治疗，积极预防并发症的发生。 而对于重症肝外伤患者，或腹腔内出血量较大，积液较多的患者，则必须采取手术治疗，对重症患者进行早期的诊断，抗休克，给予制定个体化的治疗方案，有利于为患者的治疗争取时间。 在手术的过程中，重点进行止血缝合，清创填塞等措施。 同时，在手术的过程中也要注意引流措施，以防造成腹腔内积液的并发症。 清创性的肝切除手术在一定意义上具有操作简单，疗效迅速，创伤较小的优点，对于腹腔内出血引起的失血性休克的患者， 可以在保证患者呼吸功能正常及给氧适当的情况下，为患者建立有效的静脉通道，积极补液、补充血容量，纠正休克，继而为安全手术奠定基础。 对于出现下列情况的患者，应当采取立即剖腹探查的方法，以明确病情，实施抢救：短时间内大量补液、补充血容量后，患者血压仍不稳定，心率加快，这可能说明患者存在着大血管的损伤或者严重的出血情况，需要紧急的手术治疗；经腹部超声扫查或腹部CT检查提示腹腔内积液量在1 h 内增加量＞500 mL，说明腹腔内有严重的出血情况，需要立即进行有效止血；存在逐渐明显的腹膜炎体征。

该文主要从肝外伤的主要诱因，临床诊断要点及相应的治疗手段上对肝外伤疾病进行了探究，结果表明影像学检查结合腹腔穿刺是诊断急性肝外伤的重要手段，但对于肝外伤的具体治疗，要根据患者的病情情况，采取适当的治疗方法，这才是提高救治率，降低致死率的关键因素。

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[7] 赵青川，李开宗，付由池.肝外伤治疗进展[J].中华创伤杂志，1995，11(4)：253-254.

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