腹股沟包块误诊1例

李治业

患者女性，62岁。因“右侧腹股沟区肿块伴疼痛3d”入院。发病前无明显诱因出现持续性右上腹疼痛，呈牵拉样，伴有恶心，呕吐少量黏液。约1h后疼痛缓解，次日右侧腹股沟区发现一肿块，肿胀、疼痛，伴右腹腹沟及大腿内侧麻胀感。局部疼痛，右下肢活动受限。查体：右侧腹股沟区可见一3.5cm×2.0cm大小肿块，明显突出体表，呈红色，皮温明显增高，触痛，质地较硬，无波动感，与周围组织界限清楚，活动度差。彩超示肠管扩张，肠腔潴留物，右侧腹股沟区低回声肿块，不随呼吸上下活动。腹部立位平片示肠梗阻。化验WBC 15.6×109/L，RBC 5.16×1012/L，HGB 153g/L，PLT 235×109/L。诊断为右腹股沟区脓肿（未成脓）？肠梗阻。给予持续胃肠减压、积极控制感染，局部热敷以及补液、支持治疗3d，腹痛、腹胀消失，肿块疼痛较前明显缓解。12d后无明显诱因再次出现腹胀，右下腹肿块明显增大，伴恶心、呕吐，呕吐物为淡黄色液体。测Bp 60/40mmHg，给予持续胃肠减压、吸氧、扩容、补液治疗。仍感腹胀明显，气促、胸闷，血压50/40mmHg，双肺呼吸音粗，全腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛。考虑感染性休克。积极抗休克综合治疗，同时行手术治疗，术中证实为右绞窄性闭孔疝，疝内容物为回肠，局部肠管坏死。行肠切除吻合术，术后14h因感染中毒性休克死亡。

腹股沟肿块是临床常见症状之一，由于症状不典型，个别患者又常以并发症为主要表现，是引起误诊的重要原因。因此，系统询问病史和认真查体对诊断十分重要。炎症常表现为红、肿、热、痛和局部牵涉痛，腹外疝只发生在解剖结构薄弱区，并且有膨胀性咳嗽冲击和可还纳性。

本病例合并症掩盖了主要病变，忽视病史，只注重查体，主观意断为腹股沟炎性包块，却忽略了疝嵌顿所致肠梗阻的存在。患者短时间内出现右腹股沟区包块，有典型红、肿、热、痛，忽略了存在绞窄性肠梗阻表现，即痛、胀、吐、闭，未引起足够的重视。右腹股沟区肿块形成肠梗阻，经胃肠减压、灌肠、局部热敷等一系列措施治疗，局部肠管压力一度得到缓解，出现腹痛、胀、吐、闭消失，肿块色泽红润，皮肤温度恢复正常，触痛减轻，误认为治疗有效，以致出现疝嵌顿所致肠梗阻症状持续存在，但因老年人反应迟钝，未出现典型表现，后期继续药物治疗，使肠管压力增高，肠梗阻加重，以致中毒性休克、肠坏死以致死亡。另外，对闭孔疝知识缺乏了解，病史询问不仔细，仅满足于肠梗阻的诊断，而忽视进一步寻找病因，延误了及时治疗。同时对局部疼痛右下肢活动受限这一症状未引起足够的重视，患者大腿内侧酸胀麻木感是因闭孔神经受压而发生的放射性疼痛，对本病诊断有重要价值。对这一症状不了解，嵌顿的闭孔疝未能及时复位，时间的拖延加剧了肠梗阻的发生、肠管的绞窄坏死。以致误诊误治长达12天，终因错过最佳手术时机，导致广泛肠坏死，中毒性休克而死亡，教训深刻。