邵素菊教授治疗顽固性血小板减少性紫癜经验

于小普

(河南中医学院针灸推拿学院，河南 郑州450008)

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是因血小板免疫性破坏导致的外周血中血小板减少的出血性疾病。该病的临床特点为广泛皮肤、黏膜及内脏出血，外周血小板减少，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多，伴成熟障碍，脾脏无明显肿大或稍肿大［1］。临床上又有急、慢性之分，急性多见于儿童;慢性以成人为主，女性多发。顽固性ITP 多为急性ITP 因失治误治演变成慢性，经久不愈所致。目前治疗该病尚缺乏特效疗法，西医多采用糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂等方法治疗，虽对临床症状的控制有一定效果，但在升高血小板的远期疗效上还不甚理想［2］。中医药治疗顽固性ITP 有较好疗效，然而少数医者临证时不能遵循辨证论治原则，随意运用温燥、苦寒之品，虽可缓一时之急，但整体疗效并不十分满意，甚则病情日渐加重。

邵素菊是全国名老中医邵经明教授学术思想继承人，河南中医学院第三附属医院教授、主任中医师、研究生导师，现任中国针灸学会临床分会常务理事、河南省针灸学会常务理事，长期从事中医临床教学、医疗、科研工作。邵教授对于顽固性ITP 的治疗有着独到认识，笔者有幸随师侍诊，现将邵素菊教授治疗顽固性血小板减少性紫癜经验介绍如下。

1 寻因澄源，明辨病机

特发性血小板减少性紫癜可归为中医学“肌衄”、“紫斑”、“葡萄疫”、“血证”、“紫癜”范畴。历代文献对于该病早有记载［3］，如《医学入门·斑疹》曰:“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》曰:“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”《医宗金鉴·失血总括》曰:“九窍一齐出血，名曰大衄。鼻出血，曰鼻衄……皮肤出血，曰肌衄。齿牙出血，曰齿衄，又名牙宣。此皆衄血随所患处而命名也。”这里所说的“肌衄”即包含ITP。

邵教授认为，ITP 病因尽管复杂，但不外乎外感和内伤两类。凡温热邪毒，入于营分，损伤脉络，迫血妄行;或情志不调，肝郁化火，血失所藏，溢于脉外;或先天不足，精亏血少;或病后邪毒耗伤真阴，内热丛生，迫血妄行;或饮食失节，过食肥甘，损伤脾胃;或思虑劳倦，劳伤心脾，失其统摄之力，血溢脉外，发为本病。病程日久，脏腑亏损，气血失调，虚实夹杂，从而导致病情缠绵难愈。

2 紧扣病机，因证施法

邵素菊教授在邵经明教授学术思想的影响下，根据病因病机将该病辨证分为以下4 型分别论治［4］。

2.1 温毒内蕴、热伤血络型

该型为ITP 发病之初期，以儿童、青年人多见。多由血热妄行导致。临床表现为肌肤之间出现大小不等、疏密不一的瘀点或瘀斑，或并见齿衄、鼻衄，舌红绛，苔少，脉细数。以《黄帝内经》中“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”的理论为治则，治予清热解毒、凉血止血之犀角地黄汤加金银花、连翘、阿胶、白茅根等。

2.2 肝郁化热、血失所藏型

多见于青中年妇女，主要由肝气郁结化火所致。临床表现为肢体出现大小不等的瘀点和瘀斑，以下肢多见，可有齿衄或鼻衄，或便血，或月经量多，常急躁易怒，口苦胁痛，失眠多梦，经行乳房胀痛，脉弦数。治予疏肝解郁、健脾养血之丹栀逍遥散加生地黄、藕节、茜草、侧柏炭等。

2.3 肾阴不足、阴虚火旺型

以青壮年男性多见，主要由肾阴不足所致。临床表现为齿衄或鼻衄，肢体出现瘀点和瘀斑，时起时消，反复不已，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，舌红，苔少或无苔，脉细数。治予滋阴补肾、益水制火之六味地黄汤加麦冬、川牛膝、旱莲草、小蓟等。

2.4 心脾亏损、气不摄血型

以中年以上妇女多见，主要由心脾气血亏虚导致。临床表现为下肢或下腹部反复出现大小不等的瘀斑、瘀点，瘀斑大如蛋卵、小如拇指、经久不愈、时轻时重，并见便血或月经过多，常伴有心悸失眠，健忘乏力，少气懒言，纳食减少，舌淡无华，脉弱无力。治予健脾养心、益气摄血之归脾汤加阿胶、熟地黄、龙骨、牡蛎等。

3 对症用药，重用甘寒

邵教授继承邵经明教授的学术思想，治疗该病从整体出发，采用中医辨证论治方法，因症调方。但由于疾病的复杂性，临床表现多种多样，故邵教授强调用药时并不是固定不变的，应依据病情的发展变化，结合不同症状，随症用药，灵活加减。邵教授认为温燥伤阴、苦寒伤阳，因此主张用药时重用甘寒之白茅根、生地黄、藕节、茜草、旱莲草之品，少用苦寒。

邵教授指出，患者的体质有强弱不同，病程有长短之别，病情有轻重差异，故临床用药决不可固守一方，临证时一定要根据具体病情，或以一法为主，或两法互用，或多法并存;尤其对于严重出血的患者，必须本着“急则治其标，缓则治其本”或“标本兼治”的原则，根据不同的出血原因，随症选取不同的止血药物，方能收到较好疗效。邵教授特别强调，治疗ITP 时，应禁用克伐伤正之汗、吐、下3 法，若必须用时，也只能给予小剂量恰中病情为宜，以免给患者造成伤害［4］。

4 病案举例

患者，女，48 岁，农民，2008 年3 月14 日初诊。主诉:反复发作性鼻衄、齿衄及四肢紫斑7 a。患者7 a 前不明原因出现鼻衄、齿衄及四肢紫斑，病情逐渐加重，全身出现紫斑，曾于当地某医院就诊，血常规检查提示血小板7 ×109L－1，给予醋酸泼尼松片等药物治疗，病情有所好转，但停用药物后病情反复发作，需应用激素来控制病情。1 a 前因过度劳累加之情志所伤，病情再次复发，较以前加重，遂于某省医院就诊，血常规检查提示血小板19 ×109L－1，骨髓穿刺可见明显增多的巨核细胞并伴成熟障碍，诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)，给予醋酸泼尼松片12 片/d 口服，同时口服维生素B1片、硫糖铝片，待病情好转后逐渐减量，但血小板再次降低，出血症状复发，同时伴有失眠健忘、倦怠乏力等，因激素始终不能减量，故前来本院就诊。现症:面色紫暗，鼻衄，齿衄，四肢多处紫点、紫斑，伴有心悸，失眠健忘，倦怠乏力，少气懒言，纳食减少，月经量多，舌紫暗、有齿痕，苔薄，脉沉细无力。血常规检查提示血小板25 ×109L－1，B 超检查提示脾稍厚。西医诊断为顽固性ITP。中医辨证为心脾亏损、气不摄血证。治宜健脾养心，益气摄血，凉血止血。给予归脾汤加减治疗，处方:党参20 g，黄芪30 g，白术15 g，炙甘草6 g，当归20 g，白芍15 g，龙眼肉15 g，茯神15 g，炒酸枣仁15 g，远志9 g，木香6 g，柴胡9 g，大枣3 枚，藕节15 g，白茅根15 g，仙鹤草15 g，茜草15 g。1 剂/d，水煎温服。同时给予醋酸泼尼松片12 片/d，3 次/d，口服;维生素B1片1 片/次，3 次/d，口服;硫糖铝片4 片/次，4 次/d，于餐前1 h 及睡前嚼碎后服用。治疗1 周后，齿衄、鼻衄、紫斑消失，全身症状明显减轻，血常规检查提示血小板101 ×109L－1。效不更方，上述所用西药均减为半量，注意患者的血小板变化及出血情况，待病情稳定后继续减量，直至减完。治疗4 周后，齿衄、鼻衄、紫斑等症状未再出现，血常规检查提示血小板78 ×109L－1。此时西药已停用，中药方加黄芪至35 g、当归至25 g、龙眼肉至20 g。治疗1 个月后，血小板升至184 ×109L－1。为巩固疗效，嘱其继服归脾丸10 丸/次，3 次/d，并注意调畅情志，避免劳累。随访至今，无复发。

按 本例患者因长期从事重体力劳动体质较虚，复因忧思过度，劳伤心脾，使脾虚不能摄血而发病。邵教授认为激素的毒副作用较大，长期应用会给患者带来很大危害，故以归脾汤加味而治之。方中党参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气生血，当归、白芍、龙眼肉补血养心，茯神、酸枣仁、远志宁心安神，木香、柴胡理气醒脾、补而不滞，大枣调和脾胃以资气血生化之源，藕节、白茅根、仙鹤草、茜草凉血止血。诸药合用，共奏健脾养心、益气摄血、凉血止血之效，恰中病机。

5 小 结

顽固性ITP 是一种常见的出血性疾病。邵教授认为，该病病因不外乎外感和内伤两类;病机为温毒内蕴，热伤血络，或肝郁化热，血失所藏，或肾阴不足，阴虚火旺，或心脾亏损，气不摄血导致血溢脉外而发病。邵教授继承邵经明教授学术思想，采用中医药治疗顽固性血小板减少性紫癜获得良效，既升高了血小板计数，又消除了出血症状，同时也克服了激素等西药的毒副作用。邵教授通过数十年临床经验认为，该病临证时必须寻因澄源，明辨并紧扣病机，因证施法，对症用药，重用甘寒，灵活多变，不可固守一法，巧妙用药，方可获得良效。

［1］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:180－181.

［2］陆再英，钟南山. 内科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2007:535－537.

［3］周仲瑛. 中医内科学［M］. 北京:中国中医药出版社，2003:413.

［4］邵素菊，邵素霞. 邵经明针药并治原发性血小板减少性紫癜［J］.江西中医药，2000，31(4):7－10.