马云枝教授治疗帕金森病辨证遣药组方特色*

张小存

(河南中医学院，河南 郑州450008)

马云枝教授系首届河南省名中医、主任医师、教授、博士研究生导师，从事中西医神经系统疾病的临床、科研和教学工作20余a，先后承担国家及省部级课题15项，获省科技进步奖16项，发表论文260余篇，专著10余部，其对帕金森病(Parkinson's disease，PD)具有较全面、深入的研究。PD是一种中老年常见的慢性、进展性中枢神经系统变性疾病，临床表现为静止性震颤、动作缓慢、肌张力增高、姿势反射障碍4大症状。笔者有幸从师侍医，耳濡目染，亲聆教诲，收获颇丰，现将其治疗PD的辨证及遣药组方特点总结如下。

1 辨证思维

1.1 从肝脾肾虚损立论

马教授认为，PD的病机十分复杂，但从其临床症状分析来看，基本病机为肝脾肾虚损、筋脉失养。本病多发于中老年人，多以肢体摇动为主症，属风阳内动之象。如《赤水玄珠》曰:“颤振者……筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”此乃由肝肾脾虚损，阴液亏耗，阴不制阳，虚阳化风所致。肝脾肾功能的自然衰减，加之情志过极、饮食失宜、劳逸失当等因素，致使肝脾肾功能进一步虚损，而肝为风木之藏，在体为筋，筋联缀关节而主司运动;肾为作强之官，主伎巧;脾为后天之本，气血生化之源，主肌肉。肝阴亏虚，阴不制阳，致使肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体动摇;肾虚则水不涵木，肝肾失交，木火上胜，肾阴不足，上盛下虚，下虚则动摇，同时肾主司伎巧，肾虚则动作笨拙、迟缓;脾为气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，阴血不足则筋脉失养而肢体动摇。故马教授认为，PD的发病与肝脾肾虚损有密切关系，与此同时，马教授进一步指出PD不是一般的虚证，而是肝脾肾功能与形体损害的虚损证。PD病程漫长且渐进性进展，临床上既有功能性障碍，也有实质性损害，具有虚损的特点，正如《难经·十四难》在论述虚损病时曰:“三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能充肌肤;四损损于筋，筋缓不能自收持;五损损于骨，骨痿不能起于床。”故肝脾肾虚损、筋脉失养为该病的基本病机。

1.2 重视风痰瘀在其发病中的作用

马教授认为本病虽变化多端，但都有风痰、瘀血阻滞经络之病机存在。本病多病程日久，致使脾胃亏虚，致使水谷失运，停于体内则聚湿生痰阻滞经脉，致震颤、强直，如《赤水玄珠》曰:“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”久病必虚，气虚则行血无力，进而加重血瘀，瘀血内停则阻滞脉络，久则筋脉失养致使震颤。正如《灵枢·邪客篇》云:“邪气恶血，固不得主留，主留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛矣。”故风痰瘀在其发病过程中尤为重要。同时也指出风痰瘀之间并不是孤立存在的，常常相互联系，甚至相互转化，致使病情进一步加重，增加治疗难度。

1.3 坚持辨证论治的辨证观

马教授指出，本病多病程日久，致使本病虚虚实实，虚实夹杂，故临床上应坚持辨证论治，根据疾病的不同阶段和不同临床表现，辨明病机的侧重点，权衡标本主次，详审病机，辨证治疗，不可一概而论。若以粗大震颤、焦虑心烦、口苦而干为主要症状，其病机应以肝郁阳亢为主;若以头摇肢颤、腰背酸软、耳鸣善忘为主要表现，则以肾阴亏虚为主;若以肢体颤抖、神疲乏力、纳呆为主，则以脾虚为主;若兼见舌体胖大，有齿痕、脉弦滑者多兼痰浊;若兼见舌尖稍红，有瘀斑、少苔、脉弦细者多兼血瘀。

2 治疗原则

2.1 以养肝健脾益肾为主，以熄风化痰、活血化瘀为辅

马教授基于对PD病机即肝脾肾虚损为病之本的认识，依据“虚者补之，损者益之”的治疗大法，提出以养肝健脾益肾为要，以熄风化痰、活血化瘀为辅的治疗原则，并在此基础上结合长期临床实践研制出了熄风定颤丸。方中龟甲以滋阴潜阳、益肾健骨，制首乌补肝肾、填精益髓，白芍养肝敛阴而祛风，白术、茯苓以健脾益气，白僵蚕熄风止痉、祛风定颤，石菖蒲有熄风开窍宁神、化湿和胃之功，川芎为血中之气药，可活血行气。诸药合用，共奏养肝益肾健脾、熄风化痰祛瘀之效。前期的研究［1］证明，该方治疗PD具有较好的临床疗效，熄风定颤丸与美多巴联合用药，可提高PD大鼠脑内纹状体酪氨酸经化酶活性，增加多巴胺递质含量，对抗美多巴的纹状体毒性，对纹状体细胞具有保护作用。同时，有试验［2］也表明，熄风定颤丸联用美多巴不但可以提高临床疗效，而且能显著减少美多巴的用量和副作用，达到减毒增效、协同互补的作用。

2.2 中西医并重

马教授在治疗PD的过程中，坚持急则治标为主，兼治本;缓则治本为主，兼祛邪的原则。由于西药见效较快、疗效明显，能给患者带来治疗的信心，故马教授认为，西药在标证的治疗过程中有其重要的作用，应常在中药起到固本作用的同时，中西医并用，以取西药迅速直接作用于病变部位之速效，补中药疗效较缓之短，防止因病情演变迅速而用药不及时，导致病情加重。中药不仅能改善患者整体功能，控制并发症状，也可慢慢降低西药的毒副作用，提高疗效，故临床上马教授在运用中药的基础上结合临床实际选用美多巴、吡贝地尔缓释片、盐酸普拉克索、金刚烷胺等西物，从小剂量开始，根据病情变化缓慢增加或减少用量，都取得了较好的效果。

2.3 分期论治，标本兼顾

马教授通过大量的理论研究及实践验证，本病的发生发展是多种致病因素、多个病理环节相互作用和累积的结果，在不同病变阶段又有多种症候表现，病程是一个多靶点、多层次、多途径的动态演变过程，将帕金森病分为稳定期、波动期、进展期3期。稳定期治疗从脾肾入手，治痰瘀以健脾化痰为首，药物常选用黄芪、白术、山药、茯苓、陈皮、砂仁等;波动期以内风之善动、顽痰之善变为特点，故治以平肝熄风、化痰通络为主，依病情配伍育阴潜阳、养血柔肝之品，药物常选用天麻、钩藤、生龙骨、生牡蛎、芍药、川芎、当归、鳖甲、龟甲等;进展期肝、脾、肾3脏并治，尤重视肾精的亏虚，药物常选用益智仁、菟丝子、桑寄生等补肾之品。马教授特别提出，本病多属内伤积损而来，又常有多病重叠，治疗颇费时日，既在用药中要有方有守，不能频更方法，使病情倒退而前功尽弃。

3 病案举例

患者，男，68岁，2011年6月10日初诊。主诉:双手不自主震颤1 a。现病史:患者1 a前无明显诱因出现双手不自主震颤，以静止时多见，无肢体活动不利及意识障碍，曾在多家医院就诊，诊断为帕金森病，先后服盐酸苯海索、美多巴效果不佳，症状呈进行性加重，并出现行走不稳，流涎，腰酸乏力，心烦不寐。体格检查:BP 132/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，面容呆滞，慌张步态，双上肢轮替动作差，四肢肌力正常，肌张力有齿轮感，腱反射对称，巴彬斯基征(－)，脑膜刺激征(－)，舌暗红有瘀斑、苔少，脉弦细。头颅CT检查示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死。西医诊断:帕金森病。中医诊断:颤证，证属肝肾亏损，痰瘀阻络。处方:鳖甲10 g，龟甲15 g，天麻 15 g，炒僵蚕10 g，川芎20 g，赤芍15 g，石菖蒲15 g，水蛭 10 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 30 g，益智仁30 g，地龙12 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药10剂后，右手震颤较前稍有减轻，睡眠好转，效不更方，继服20剂。2011年7月15日复诊，右手震颤明显减轻，左手仍颤动，但频率、幅度较前明显减轻;头晕、心烦失眠、大便干结、腰膝酸软消失，故去生龙骨、生牡蛎、益智仁，继服10剂后，左手可持物，独立生活，偶在情绪激动时出现短暂颤动，余症消失。后又巩固治疗1个月后停药，经统一帕金森评定量表(UPDRS 3.0版)及SF－36健康调查简表评价病情，均较前明显好转。

按 本病以震颤为主症，肝为风本之脏，赖肾水以滋养，肾水亏木失涵养，虚风内动，故手足颤抖，点头而摇，加之病程日久，致使气虚血瘀，痰浊内生。方中龟甲、鳖甲滋阴潜阳、益肾健骨，共为君药;天麻熄风止痉、祛风定颤，僵蚕熄风止痉，石菖蒲以祛风化痰，共为臣药;川芎为血中之气药，取“血行风自灭”之意，水蛭、地龙借其入络搜剔络内久踞之邪，同时加益智仁以健脾润肠通便，龙骨、牡蛎镇静安神以，共为佐使药。该方标本兼顾，旨于滋肾补肝并重，熄风定颤、化痰活血兼顾，二诊患者便秘及不寐明显好转，故去生龙骨、生牡蛎、益智仁，余不更方，长期服用，取得较好效果。

［1］马云枝.中西医结合治疗帕金森病30例疗效观察［J］.新中医，2005，37(10):45.

［2］程传浩，马云枝，马龙，等.熄风定颤丸对帕金森病患者美多巴用量影响的研究［J］.山西中医，2007，23(1):35－36.