粘连性肠梗阻的治疗与预防

周树立 齐春华

粘连性肠梗阻是普外科常见疾病，发病率占所有肠梗阻的20%～40%。它可引起肠管解剖结构和功能改变，并造成全身性生理紊乱，甚至危及生命。先天性者较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致；后天性者多见，常由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。

1 粘连性肠梗阻的分期

1.1 早期粘连性肠梗阻 腹部手术后早期小肠梗阻并不少见，其发生率可达10%。术后早期炎性肠梗阻多发生在腹部手术后2周以内，是腹部手术创伤或腹腔内炎症等导致的肠壁水肿和渗出引起的，是机械性和动力性同时存在的梗阻。

1.2 成熟性粘连性肠梗阻 包括膜性粘连、瘢痕性粘连和兼具两者特点的混合性粘连。

膜性粘连是肠管与肠管之间形成的一层薄薄的纤维膜，极具韧性，但可通过钝性器械或手指进行钝性分离。但膜性粘连未完全形成时，钝性分离可造成肠壁浆肌层的撕裂，肠管间只“连”在一起，而不是“粘”。

炎性粘连过重或腹腔内有微小异物时，纤维组织增生，形成如外伤后的瘢痕，故称瘢痕性粘连。瘢痕性粘连坚韧无比，几乎无界限，需要锐利的刀剪分离。若强行钝性分离，会将肠浆膜层撕裂，“索带粘连”是特殊的条形瘢痕粘连。

混合性粘连则是瘢痕性粘连与膜状粘连相混的粘连，常见于腹腔严重污染或感染后，或术中添加了止血、防粘连物质以及化疗药物而形成的。

2 治疗方法对比及预防

2.1 保守疗法 术后早期的炎性肠梗阻，胃肠消化液分泌量大，消化液积聚于肠腔内不断加剧肠壁的水肿和肠腔扩张，加重水、电解质紊乱，使肠功能的恢复受到影响［1］。减少梗阻部位上部肠腔内的潴留和肠道压力，有利于肠壁血循环的恢复，加速炎症的消退。保守疗法包括：禁食、持续胃肠减压、胃肠外营养支持、解痉镇痛、抗感染、抑制胃肠消化腺分泌等治疗。

2.1.1 胃肠减压是治疗肠梗阻的一项重要措施。通过胃肠减压来减轻腹胀，降低肠腔压力，减少肠腔内的压力、细菌和毒素，进而改善肠壁血运，有利于肠道功能恢复。临床采用普通鼻胃管持续胃肠减压，根据引流量及肠鸣音变化可判断肠梗阻缓解程度，但普通鼻胃管只能插入胃腔，无法更好的减轻小肠梗阻部位的压力，肠梗阻的缓解率较低。经鼻长导管持续胃肠减压，可接近或到达梗阻部位，更能有效的减压，并可以行X线造影。

2.1.2 使用生长抑素善宁针或同时加用肾上腺素皮质激素地塞米松针，抑制胃肠消化腺分泌，促进肠管壁炎症和水肿消退，并完全以胃肠外营养支持。

2.1.3 口服或中药胃管注入中药四磨汤等或用中药大承气汤加减保留灌肠，以促进肠蠕动。

2.1.4 微波治疗，红外线有穿透性和致热性，可使肠管受热，增加其血运，减轻和减少肠管缺氧时间，促使血液生成因子减少，达到缓解肠梗阻目的［2］。

2.2 手术疗法 包括松解粘连索带、切除坏死肠段、肠吻合等。

2.2.1 切口的选择：对于切口下方有粘连者，如果直接沿原切口入腹，虽然距病变最近，但往往刚进腹腔，肠管多处破损，甚至切破肠管还不知道。国外资料统计，因粘连性肠梗阻手术的患者中，如果从原切口进腹，约有30%发生切口下肠管损伤［3］。考虑切口下有粘连，应避开粘连最严重的部分，从粘连较轻或无粘连的地方入手，最常用的方法是将原切口延长，从延长部分进入腹腔较为容易，再逐渐向粘连较重的部位分离，这样可以减少肠管损伤的机会。如果从原切口旁做并列切口，应考虑到两个切口之间的血运，以防止两个切口间坏死。

2.2.2 肠梗阻术中常发现梗阻的远、近端肠管直径较大，此时不宜采用端端吻合，应采用端侧吻合或侧侧吻合，以免术后出现肠套叠或梗阻，甚至吻合口瘘。肠吻合前应充分探查全胃肠道，排除多出梗阻的可能，防止术后梗阻不缓解和肠瘘的形成。对于病变肠段粘连无法分开，甚至难于切除时，可采取侧侧吻合将梗阻肠段旷置，但从长远角度考虑，并发症多，容易出现盲袢综合征，吻合处较多也会出现短肠综合征。对于粘连范围较大、肠段粘连重无法分开或切除时，可做近端肠造瘘缓解梗阻，梗阻远端小肠可置肠内营养管或外置造口，待粘连和梗阻自行缓解，再行造口还纳或肠段切除，择期手术的效果亦优于急诊情况下的勉强手术。如果术中肠管血运不能确定，并想多保留一些肠管，也可将肠管断端外置造瘘，术后观察血供情况的变化，再行决定切除或保留。

2.3 治疗方法的选择 约90%的粘连性不完全小肠梗阻可通过保守治疗获得缓解，但其中50%可能复发。单纯粘连性肠梗阻的松解手术死亡率＜50%，但如果进展为绞窄性肠梗阻需要急性肠切除，手术死亡率可高达30%。因此鉴别哪些患者可以通过非手术治疗获得缓解尤为重要。

严密观察病情变化，为制订治疗方案提供第一手资料。(1)考虑绞窄性肠梗阻的可能，应急诊手术。(2)非手术治疗的患者如出现体温持续上升，腹痛、腹胀进行性加剧，出现肠坏死、腹膜炎征象时，要把握最佳手术时机。(3)经有效保守治疗24 h，症状、体征不减轻或反而加重者，均应急诊手术治疗。(4)肠梗阻反复发作，严重影响生活者，应考虑手术治疗。

2.4 预防 如何防止及术后再次发生粘连性肠梗阻是治疗粘连性肠梗阻的关键。

2.4.1 手术要有良好的麻醉，当麻醉不好时，患者肠管及腹膜损伤的机会多，手术时间延长等，促使手术后粘连机率增加。

2.4.2 手术操作要轻柔，不能用干纱布在腹腔内擦拭血液，特别是肠表面，更不能用高温盐水，肠管要用温盐水纱布保护好，避免肠管暴露过久，要清除所有的污染物及异物，禁止消毒剂直接接触肠管，手套上的滑石粉必须冲洗干净。腹腔内污染重的要特别清洗盆腔、系膜间隙、结肠两侧隐窝及膈下等处。

2.4.3 粘连性肠梗阻的主要发病原因即为手术后肠粘连，在手术后或分离开粘连后，行小肠折叠排列摆放，必要时缝合固定，以免发生或再次发生梗阻。对于仅有小范围粘连的患者，我们将粘连分离开后，将粗糙面内翻缝合。

2.4.4 术后尽量早期下床活动，促进肠蠕动的早期恢复，减少粘连机会，并根据手术中所见肠管情况，可选用新斯的明肌内注射等。

3 结果

传统与手术疗法各有优劣，治疗时机的把握是关键。

4 结论

根据肠梗阻的程度，把握时机，选择有效治疗方法，重视术中、术后应注意的各个环节，预防粘连性肠梗阻发生，对减轻患者痛苦和预后有重要意义。

［1］ 朱维铭，李宁．术后早期炎性肠梗阻的诊治．中国实用外科杂志，2000，20(8)：456-458.

［2］ 孙启云，沈印荣．腹部手术后肠护理模式的临床研究．中国实用护理杂志，2006，22(3)：25.

［3］ H．van Coor．Consequences and complications of peritoneal adhesions．Colon Dis，2007，9(Supp12)：25-34.