思美泰联合易善复治疗妊娠期胆汁淤积综合征临床观察

龚 宜

四川省攀枝花市中心医院，四川攀枝花 617000

妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP)是专门在妊娠中晚期发生的并发症，临床特征表现为皮肤瘙痒与黄疸，会致早产、胎儿窘迫、新生儿窒息等，使围生儿发病率与死亡率升高。根据临床研究，ICP 发病率0.8%～12.0%[1]，治疗上以降低胆酸生成，促进胆酸排泄，保护肝脏功能，降低围产儿死亡率为主要目标。现对2011年1—10月期间在该院治疗的21例ICP 患者进行血清胆酸的动态观察，监测胎心、胎动、胎儿监护情况，采用思美泰联合易善复治疗，适时终止妊娠。 最后通过分析围产儿及孕产妇情况， 来了解思美泰联合易善复治疗ICP对降低ICP 患者围产儿死亡率、减少并发症的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院建围产期保健卡的1 327 例孕妇，其中诊断ICP 患者21 例，当中发生早产4 例（19.04%）、死胎1 例（4.70%）、产后出血2 例（9.52%）、侧切分娩3 例（14.30%)、剖宫产17 例（80.90%）。

1.2 诊断标准与分型

据2005年版曹泽毅主编的《中华妇产科学》的标准[2]诊断ICP。 妊娠中晚期发生的主要症状是躯干、四肢皮肤瘙痒，可伴有黄疸；患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不佳、虚弱及其他疾病症状；排除肝脏和胆道的急慢性疾病；实验室检查：血清总胆汁酸(TBA)水平上升，血清转氨酶轻度至中度上升，可伴血清胆红素的升高；分娩后上述症状、体征及生化指标迅速恢复正常。 ICP疾病分度有助于临床监护和管理，目前比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关[3]。 结合临床症状及生化指标将ICP 分为轻型及重型。

1.3 治疗方法

在诊断的ICP 给予以下方法治疗：①S-腺苷蛋氨酸（商品名：思美泰），500～1 000 mg/d，静滴，连用12～14 d。 ②易善复（磷脂酰胆碱）456mg 口服3 次/d。 ③孕周＜34 周患者给予地塞米松6 mg静脉推注或肌内注射，2 次/d，共4 次，不重复使用。④吸氧3 次/d，30 min/次。⑤终止妊娠前3 d，给予10 mg 维生素K1 肌注，1 次/d，共3 次。

1.4 监测方法及终止妊娠时机

治疗期间监测胎心、胎动情况，1 次/ d NST，每周测1 次血清总胆汁酸及肝功，1 次/周B 超及脐动脉S/D 检查。 根据监测情况，如果出现胎儿宫内窘迫，脐血流异常者，随时剖宫产终止妊娠， 其中孕34～37 周前终止妊娠占81.20%， 孕37 周以后占18.80%。

2 结果

21 例ICP 患者临床表现：初期为手掌、脚掌瘙痒，逐渐加剧而延及四肢、躯干，夜间加重，70.00%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周30 周。 给予思美泰加易善复联合治疗后，患者瘙痒症状有所改善，生化指标胆汁酸及肝功转氨酶下降，终止妊娠后多数患者在2～7 d 内瘙痒症状消失，复查胆汁酸及肝功恢复正常。

2 讨论

ICP 是妊娠期特有的一种疾病，具有复发性高的特点，随妊娠终止而迅速恢复，再次妊娠又可能复发，瘙痒及黄疸为其临床特征，本病发病机制尚未十分明确，可能与雌激素和遗传因素有关，目前认为雌激素的急剧增加为主要致病因素。

ICP 的生化改变以胆汁淤积[4]为主要表现，ICP 孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可经胎盘进胎儿体内，通过其细胞毒作用破坏线粒体膜，生成氧自由基，妨碍胎儿对氧的利用，胆汁酸还可刺激子宫及其蜕膜释放前列腺素，诱发分娩，致早产。 临床试验研究显示母血内胆汁酸水平过高会增加对胎儿的毒性，肝内胆管沉积胆酸盐，影响胆红素排泄致血清胆红素升高，胆红素的细胞毒性较强，可增加胆汁酸的细胞毒性作用，胆汁酸浓度过高有浓度依赖性血管收缩作用，可致胎盘绒毛表面血管痉挛，增加血管阻力，胎盘绒毛间隙流经的氧合血流量显著下降，胎儿血流灌注及氧交换急剧减少，同时ICP 患者胎盘绒毛间腔减小，血液流变学非正常，胆汁酸中的牛磺酸能够引发心肌收缩力减小，搏动停止也致胎儿宫内窘迫、羊水粪染、死产、死胎等后果。

S-腺苷蛋氨酸可通过甲基化对雌激素的代谢起灭活作用。腺苷蛋氨酸在肝内通过质膜磷脂甲基化调节肝细胞膜的流动性，确保肝细胞的正常生理活动，同时通过巯基反应促进肝细胞的解毒功能，防止肝内胆汁淤积。 王驭凤等在2000年曾报道该药治疗胆淤有效率可达80%以上[5]。 近些年的一些研究也表明，S-腺苷蛋氨酸治疗ICP 可成功缓解皮肤瘙痒、减小患者血清中胆酸及转氨酶的浓度，减低患者早产率。

经临床研究发现，转氨酶包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸基转移酶（AST），它们主要存在于肝细胞内，当肝细胞损伤，转氨酶就会从肝细胞内逸出，进入血液，只要有1%的肝细胞损伤，就足以使血液中转氨酶比正常时增加1 倍。 因而，血液中转氨酶的升高，往往是因为肝细胞受损所致，而易善复含不饱和脂肪酸，可提供高剂量容易吸收利用的高能多烯磷脂酰胆碱，这些多烯磷脂酰胆碱化学结构与重要的内源性磷脂一致， 功能上优于后者。 它主要进入肝细胞，可替换人体内源性磷脂，作为机体的必需磷脂主动和肝细胞及细胞器结合成生物膜的一部分，能修复已破坏的肝细胞膜结构，增强膜的流动性与稳定性，起保护肝细胞的作用，因此易善复是临床使用最高的肝细胞保护剂之一，能促进中性脂肪和胆固醇的代谢，稳定胆汁。

ICP 的危害性已经引起产科医生的重视，它导致围生儿死亡率可高达11%[6]。 该院采用思美泰联合易善复治疗，使母体瘙痒症状缓解，促进胆酸排泄，减少胆汁淤积，改善肝功能和胎儿-胎盘单位的代谢环境，延长胎龄，促进胎肺成熟以减少围生儿病死率。 综上所述，思美泰联合易善复治疗妊娠期胆汁淤积综合征是一种有效的方法，值得临床上推广应用。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2008：101.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2 版.北京：人民卫生出版社，2005:472-473.

[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠期肝内胆汁淤积症治疗指南[J].中华妇产科杂志，2011，46(5):392.

[4] 庄依亮.现代妇产科学[M].1 版.北京：科学出版社，2003:315.

[5] 李晓艳.妊娠肝内胆汁淤积综合征治疗新进展[J].中国医药论坛，2007,5(3):50.

[6] 刘元姣，陈建华，洛若愚.妇产科医师手册[M].2 版.北京：北京科学技术出版社，2010：75.