老年人巨幼细胞性贫血88例临床分析

候 鹏 华 红 马文慧

1.海慈医疗集团检验科，山东青岛 266033；2.内蒙古医学院第三附属医院包钢医院检验科，内蒙古包头 014010

巨幼细胞性贫血（MA）[1]是叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核苷代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸合成障碍所致的贫血。营养性巨幼细胞性贫血是一个逐渐发展过程，经历叶酸或维生素B12储备减少，代谢异常，最后才引起缺乏性贫血。在我国随着人口老龄化的加快，老年性贫血逐渐增多。老年贫血病因复杂，其中巨幼（MA）占21.8%[2]。现对88例老年患者进行分析，探讨老年巨幼细胞性贫血的临床特点及其治疗方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

88例患者，其中男62例，女26例（男∶女=2.38∶1）。 年龄60～85岁，平均72.5岁。临床表现：全部患者都有乏力、头晕、活动后气短、心悸。一般贫血症状13例。严重贫血者可有轻度黄疸，可同时有白细胞和血小板减少。52例有食欲不振。腹胀恶心和神经系统症状，有8例发热，15例肝、脾肿大；88例患者病程在3个月或1～1.5年不等，部分患者的神经系统症状发生于贫血之前，病例均符合相关诊断标准[3]。

1.2 诊断标准

①有叶酸、维生素B12缺乏的病因及临床表现。②外周血红蛋白和红细胞低于正常，可伴有白细胞，血小板降低，红细胞体积（MCV）大于正常，大多红细胞呈大卵圆形，中性粒细胞分叶过多。③骨髓呈典型的巨幼改变巨幼红细胞＞10%。④血清叶酸水平＜6.81 nmoI/L，红细胞叶酸水平＜227 nmoI/L，维生素B12水平降低＜75 PmoI/L。⑤应用叶酸和维生素B12治疗疗效明显。⑥排除其他病态造血表现。

1.3 实验室检查

①外围血象：三系细胞均减少9例（10.2%）；红系病粒系或巨核系减少13例（14.8%）；单纯红细胞减少60例（68.2%）单纯血红蛋白减少6例（6.8%）[1-2]。88例中。 血红蛋白（HB）：45～85 g/L,轻度贫血8例，中度贫血26例，重度48例，极重6例，同时伴白细胞减少的（WBC）：2.0～6.1×109/L48 例（54.54%），伴血小板减少（PLT）：36～208×109/L62 例（70.45%）。 MCV（平均红细胞体积)98～125 fL,MCH(平均红细胞血红蛋白的含量)33～39 pg；MCHC（平均红细胞血红蛋白的浓度）。血片中成熟的红细胞明显大小不等，巨大、椭圆形成熟红细胞易见，网织红细胞多在正常范围，部分血片中可见红细胞体积小，中央淡染区扩大。②骨髓检查：增生活跃28例（31.82%），明显活跃60例（68.18%），各系细胞均可见巨幼改变，以红系及晚幼杆状粒细胞为显著，全部病例骨髓中均可见核碎裂，双核，多核巨幼变红细胞，符合巨幼细胞贫血骨髓象的特点。③血清：88例患者中叶酸低于正常45例占51.13%，维生素B12低于正常26例占29.54%，两项都低于正常11例占12.51%，两项未见异常6例占6.82%。其中15例患者铁蛋白降低，呈混合型贫血的表现。

1.4 治疗方法

①治疗基础病，去除病因；②营养知识教育纠正偏食及不良的饮食习惯；③补充叶酸或维生素B12。叶酸缺乏：口服叶酸5～10 mg，3次/d,胃肠道不能吸收者肌肉注射四氢叶酸钙5～10 mg，1次/d,直至血红蛋白恢复正常。维生素B12缺乏：口服维生素B12500 ug、3次/d，有吸收障碍者，肌肉注射维生素B12100 ug，1次/d；④严重巨幼贫患者在补充治疗后，要警惕低血钾症的发生。对老年患者可有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。

2 症状与体征

经叶酸维生素B12铁剂治疗临床症状迅速改善，贫血纠正时间为20～60 d。如果血液血指标不能完全被纠正，应寻找是否存在其它基础疾病。

3 讨论

巨幼细胞性贫血发病原因主要是由于长期叶酸或维生素B12缺乏，造成细胞DNA合成障碍所致的贫血。老年人和胃切除患者及长期慢性萎缩性胃炎肝脏疾病等都是高龄人的多发疾病。所以巨幼贫在高龄人群中发病高，且呈增长的趋势[4]。巨幼贫血临床表现缺乏特异性，应于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症。粒细胞减少，血小板减少性紫癜等血液病相鉴别。其发生与消化道疾病关系密切。应同时治疗原发病及并发症。预防应调整饮食结构，定期体检。该疾病理特点是无效的红细胞生成及骨髓内、外的溶血、粒系、巨核系均有类似的特点。巨幼细胞贫血伴溶血时，由于叶酸、维生素B12的缺乏，DNA合成缓慢，致细胞核分裂延迟，核浆发育不同步，出现三系细胞发育异常。红系表现巨幼红细胞及巨大卵圆红细胞增多。这类缺陷的红细胞可塑性降低易于破坏，从而成为该病伴溶血的主要原因。巨核细胞同样也有核分裂障碍，形成核分裂现象，血小板减少，这可能是巨幼细胞贫血但伴出血的主要原因。对于临床表现不典型且血细胞异常的患者应积极动员患者尽早做骨髓穿刺，必要时做骨髓活检，以明确诊断。巨幼细胞性贫血一旦确诊后，给予叶酸、维生素B12治疗后，治疗效果显著，提示改病预后良好。老年人巨幼细胞性贫血的发生与存在消化道疾病关系密切、同时因摄入不足、进食营养不均衡引起铁的摄入不足而导致巨幼细胞性贫血[5]。若两种贫血同时存在时，除补充叶酸、维生素B12外，还要补充铁剂，才能彻底治疗贫血。所以初诊时应认真询问病史，仔细进行体格检查及时进行血常规等实验室的检查。还应与全血细胞减少疾病和消化道疾病及神经精神疾病进行鉴别。以免误诊，避免遗漏潜在的疾病。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：:568.

[2]梁勇.老年人贫血110例的病因及临床特点分析[J].中国全科医师杂志，2005，4（5）297-298.

[3]张之楠.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京：北京科学出版社，1998:20-26.

[4]张伟，陈万新.巨幼细胞性贫血32例临床分析[J].临床内科杂志，2006，23（8）：565.

[5] 王晓燕.膳食异常在 MA 的地位[J].首都医药，2008.20（2）：25.