神经外科重症昏迷病人肺感染的防治

郭 魁 赵云龙 董全勇

吉林省白山市中心医院神经外科，吉林白山 134300

肺感染是神经外科重症昏迷病人最常见的并发症，发生后既增加病人住院时间和费用，又容易导致多系统器官衰竭。为有效防治，将该院2005年1月—2011年12月间182例神经外科重症昏迷患者并发肺感染的临床资料进行回顾，分析其临床特点及相关因素，见报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组 182例，男 128例，女 54例，年龄 11～84岁，平均49岁。

1.2 GCS评分

3～5 分46 例，5～8分120例，9～12分16例。

1.3 原发疾病

颅脑损伤114例，合并胸腹部损伤29例，脑出血63例，动脉瘤术后3例，垂体瘤术后2例。

1.4 临床表现

发热，咳嗽，脓痰，哮喘发作，肺部听诊有罗音。

1.5 实验室检查

行血常规检查182例576次，结果显示白细胞总数高于正常492次，中性粒细胞总数升高447次。行血气分析75例102次，显示低氧血症93次。行痰细菌培养175例336次，结果阳性307次，以肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，鲍曼不动杆菌，铜假绿单孢菌，金黄色葡萄球菌多见，多为多重耐药菌。

1.6 影像学检查

全部行胸部X线片或CT检查：均有肺部炎症性改变，部分有肺不张和胸腔积液。

1.7 治疗方法

积极治疗原发病与复合伤，开颅手术140例151次；气管切开163例；均行鼻饲肠道内营养；雾化吸入，应用振动排痰机促进痰液排出；应用化痰药物和解痉平喘药物；合理使用抗生素；应用支气管镜进行吸痰灌洗治疗23例29次；机械通气治疗19例。

2 结果

治愈128例，好转20例，死亡34例，死亡原因为原有疾病过重和多系统器官衰竭。

3 讨论

肺感染可影响气体交换，导致低氧血症，使脑乏氧；肺感染后体温升高，使代谢增加，耗氧量增加，加重脑缺血和脑水肿；体温升高还可导致脑屏障通透性的改变，引起酸中毒和神经组织刺激性氨基酸释放量增加，自由基缓激肽增多，白细胞大量浸润，全身及局部免疫力下降，从而加重脑组织损伤[1]，影响神经功能恢复。神经外科重症昏迷患者一旦发生肺感染，常使病情恶化。因此，要改善患者的预后，提高治愈率，防治肺感染极为重要。

神经外科重症昏迷患者发生肺感染原因较复杂：①中枢神经系统的损伤：脑外伤和脑出血导致脑干和下丘脑损伤，自主神经功能紊乱，交感神经兴奋释放大量儿茶酚胺，肺毛细血管压力升高，发生神经源性肺水肿，导致低氧血症，脑组织缺氧引起继发性脑损害，进一步加重呼吸功能紊乱，形成恶性循环[2]；②颅脑损伤常合并胸腹部损伤：肋骨骨折，肺挫裂伤、肺淤血和水肿，胸腔积液，使肺活量减少，肺底部肺泡膨胀不全，咳嗽无力，在此基础上极易发生肺感染；③患者有吸烟史，或年龄较大，抵抗力和新陈代谢能力都相对较弱，伴有糖尿病、慢性支气管炎和肺气肿等基础性疾病，更易发生肺感染[3]；④免疫力下降：重症昏迷患者机体处于高应激低免疫状态，长期消耗后机体呈负氮平衡，免疫力下降；气管切开术后上呼吸道对病原菌过滤和非特异免疫保护作用消失，抗感染能力下降；⑤病房环境差，无菌操作不规范，消毒不严及污染的器械接触呼吸道出现医源性感染；⑥呼吸道阻塞：由于限制液体入量、应用脱水剂、高热和呕吐等原因，患者痰液黏稠；气管切开后气道湿化作用降低，使痰液黏稠，不易咳出，致呼吸道阻塞、肺不张；⑦昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，呕吐物、痰液和血液等极易误吸入呼吸道导致吸入性肺炎；⑧昏迷患者长期放置鼻胃管影响胃食管括约肌功能，食道下端括约肌松弛，食物返流后误吸，应用抑酸剂后革兰氏阴性菌胃内定植，误吸后导致肺感染；⑨不合理使用广谱抗菌药物，出现耐药菌株，并造成菌群失调和二重感染。

防治肺感染贯穿神经外科重症病人救治的始终，应注意以下几点：①积极治疗原发病：及时清除颅内血肿减压治疗，应用脱水药物，有效地控制颅高压，减轻脑水肿，切断肺脑损害这一恶性循环，减少肺感染发生，使病人早日苏醒，是救治成功的关键；②加强病房管理，避免交叉感染：重症昏迷患者最好在单独隔离病房，紫外线照射消毒，消毒液拖地、擦拭物体表面，限制探视的时间和人数；③及时行气管切开：对严重肺部创伤、痰多不易咳出或短时间不易苏醒的患者，应尽早行气管切开，解除呼吸道阻塞；同时要加强切开术后的护理，保持口腔呼吸道清洁，定时吸痰，严格无菌操作，注意气道湿化，给予雾化吸入，按时翻身叩背，应用振动排痰机协助排痰等；④平时以侧卧位为主，床头抬高15～30°，既增加肺通气量，还可以防止食物返流误吸[4]；⑤提高机体抵抗力：早期肠内营养支持，或静脉高营养支持；⑥积极处理胸腹部复合性损伤；⑦及时和合理应用抗生素：病原菌未明前用广谱抗生素如第3代头孢菌素，病原菌培养后根据药敏结果选用敏感的抗生素，同时应注意预防真菌感染；⑧对肺感染较重，听诊有弥漫性罗音或一侧肺叶无呼吸音，CT或X线片显示有肺不张或大片高密度影者，可以用纤维支气管镜进行深部吸痰、肺泡灌洗、取深部痰行细菌培养、局部应用化痰药和抗生素治疗。纤维支气管镜能够充分吸出误吸物和痰液，促进肺膨胀，改善肺功能[5]，镜下取痰培养阳性率高，结果比较准确[6]。⑨出现呼吸衰竭病人应用呼吸机治疗：把BP≤90mmHg，P≥120min，R≥30min，SaO2≤85%，PaO2≤60mmHg，PaCO2≥40mmHg，肋骨骨折≥4根视为高危指标，上述高危指标≥4项且经一般处理后不能缓解者，及时应用呼吸机治疗。有自主呼吸者多采用SIMV（同步间断强制通气）模式，无自主呼吸者采用CMV（控制性强制通气）模式，根据病情可加用PEEP（呼气末正压）。参数设置为呼吸频率10～18次/min，潮气量8～10mL/kg，氧气分数40%～60%。需注意机械通气时间越长，发生呼吸机相关性肺炎的危险性越高[7]，一旦患者生命体征平稳，呼吸功能明显改善后，感染基本控制，尽快试验撤机，撤机后经鼻导管吸氧 SaO2≥90%，可以撤机。

综上，对于神经外科重症昏迷病人要抓住薄弱环节，采取综合措施。积极治疗原发病和胸腹部复合伤，加强病房管理，严格无菌技术，及早行气管切开保持呼吸道通畅；预防返流和误吸，雾化吸入，应用振动排痰机促进痰液排出；应用化痰药物稀释痰液，应用解痉平喘药物；加强营养支持，提高机体免疫力；行痰细菌培养，规范使用抗生素；积极使用支气管镜肺泡灌洗；合理应用呼吸机是防治肺感染的主要方法。综合采取以上措施后，大部分肺部感染会得到有效控制，从而提高治愈率。

[1] 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,1999:406-414.

[2] 杨志焕,杨志林,王正国,等.颅脑创伤后神经源性肺水肿发生机制的实验研究[J].中华创伤杂志,1995,11(2):82.

[3] 陈志量,陈峻严.重症颅脑外伤在ICU出现肺部感染29例临床分析[J].河北医学,2008,14(9):1067-1069.

[4] 张小客,全斌,姚明兰.颅内出血颅脑术后医院感染危险因素[J].中华医院感染杂志,2003,13(8):41-43.

[5] 杨帆,毛瑞,陈慧,等.肺泡灌洗治疗脑外伤肺部并发症[J].中华神经外科杂志,2009,25(9):841-843.

[6] 李亚平,陈翠萍,栗全英.支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎的临床研究[J].中外医疗,2008,27(4):7-8.

[7] 吴乃君,常娅洁,高岗,等.呼吸机相关性肺炎高危因素的临床探讨[J].护理学杂志,2000,15(11):643.