脑出血的显微外科手术治疗

张永惠 张春雨 纪兴海 宫卫东

我科自2008年3月以来采用显微外科手术治疗自发性脑出血127例，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 男93例，女34例，年龄36～78岁，平均63.3岁。从发病到手术时间;＜8 h 72例，8～24 h 35例，24～72 h 20例。有明确高血压病史的105例。

1.2临床表现 均为突发起病，表现为头痛，恶心，呕吐，伴有不同程度的偏瘫，失语和或昏迷。按出血性脑卒中分级，轻型(Ⅰ级)神志清或浅昏迷，轻度偏瘫28例。中型(Ⅱ级)昏迷，完全性偏瘫，双侧瞳孔等大或轻度散大86例。重型(Ⅲ级)深昏迷，完全性偏瘫及大脑强直，双侧瞳孔散大，生命体征紊乱13例。血压波动在(170～240)mm Hg/(90～140)mm Hg。

1.3影像学检查 术前均行头颅CT检查，幕上血肿109例，幕下血肿18例。幕上血肿中基底节区出血59例，脑叶出血43例，丘脑出血7例。有21例破入脑室。幕上血肿量按多田公式计算30～39 ml34例，40～49 ml54例，50 ml以上21例，幕下血肿量在15～25 ml。

1.4治疗方法 本组127例均在全麻下行开颅手术治疗。术前幕上出血轻型，中型和幕下出血采用骨窗开颅，幕上出血重型的采用骨瓣开颅手术。破入脑室血肿量多或脑室铸型的同时行脑室外引流。手术均在显微镜下进行，术中发现血管畸形12例，动脉瘤3例，予以切除和夹闭。术后带气管插管入ICU病房，给镇静药静脉泵入，防止患者躁动引起再出血，12 h后逐渐减少镇静药至停用。患者意识恢复则拔出气管插管，昏迷较深者行气管切开。

2 结果

本组127例存活122例，死亡5例。5例死亡患者中，1例死于颅内再出血，1例死于颅内感染，2例死于多脏器功能衰竭，1例患者家属放弃治疗。以日常生活能力(ADL)分级法评价患者的预后，Ⅰ级:完全恢复日常生活，48例;Ⅱ级:可独立生活或部分恢复，31例;Ⅲ级:扶拐行走或需他人帮助，34例;Ⅳ级:卧床但保持意识清醒，9例;Ⅴ级:死亡，5例。

3 讨论

自发性脑出血原因很多，如高血压动脉硬化，颅内动脉瘤破裂，动静脉畸形破裂，败血症，脑瘤出血，血液病抗凝治疗并发症和维生素缺乏症等。而以高血压动脉病变所引起的出血最为常见，主要为高血压动脉硬化性脑内小动脉破裂。较少出血量的脑出血内科保守治疗可逐渐吸收，而较大量的出血或出血破入脑室阻塞脑脊液循环者往往需要外科手术治疗。近几年，我们采用显微手术治疗脑出血，与以往常规手术相比显著降低了死亡率和致残率，取得了非常好的疗效。在显微镜下操作有以下几种优势:①止血更明确，减少了术后再出血。在显微镜下，很细小的渗血都可以清晰的看到，电凝止血后术区不再有出血。本组病例中有2例出现了术后再出血，1例再次手术在血肿边缘发现了小的血管畸形，另1例为术后血压控制不佳导致再出血。②血肿清除更彻底，术后恢复更快更好。在镜下可以清除全部血肿，再进行止血。而在常规手术中，往往清除血肿的50% ～70%左右。③有时可以发现出血原因，一并进行处理。在镜下清除血肿过程中，在血肿壁上有时可以见到血管畸形或动脉瘤，进行切除或夹闭，避免了术后再出血和再次手术的风险。本组病例中，共发现血管畸形12例，动脉瘤3例。血管畸形12例切除后均得到病理证实。④皮层损伤小，术后恢复好。应用显微镜手术，脑皮层切口一般直径在1.0～1.5 cm左右，稍做牵拉，通过调整显微镜的角度即可见到血肿腔和血肿壁，进行血肿清除和止血，而常规手术皮层切口要大得多。

本组病例中，发现血管病变15例，其中血管畸形12例，动脉瘤3例。年龄38～54岁，平均46.7岁。有明确高血压病史2人，其余均无明确高血压病史。由于病情进展快，或已形成脑疝，来不及进行3D-CTA或DSA等检查而紧急进行了手术。在临床上如病情允许，需尽快行3D-CTA或DSA检查，如果在术前得到确诊，术中就会有的放矢，效果会更好。术前来不及进一步检查，术中探查又没有发现血管病变，术后待病情稳定后，也应行有关检查除外颅内血管病变。另外，在本组18例幕下出血的患者，除1例术前重度昏迷，双瞳散大，术后恢复到Ⅳ级，有2例恢复到Ⅱ级外，其余15例均恢复到Ⅰ级。幕下出血18例中未发现血管病变。对于幕下出血的患者，有手术指征应积极进行手术治疗，以免失去最佳手术时机。

［1］薛庆澄.神经外科学.天津;天津科学技术出版社，1990:344-345.

［2］王忠诚.神经外科学.武汉;湖北科学技术出版社，1998:686-687.