玉树震后公共卫生风险评估与卫生防疫工作启示

董罡，赵彤言，袭箸革，涂长春，童贻刚，徐天昊

玉树震后公共卫生风险评估与卫生防疫工作启示

董罡，赵彤言，袭箸革，涂长春，童贻刚，徐天昊

公共卫生；卫生防疫；风险评估

R 197.2

2010年4月14日玉树地震发生后，根据上级要求，我院迅速派出卫生防疫专家组奔赴灾区，执行抗震救灾卫生防疫救援指导任务。专家组抵达玉树后迅速对震后灾区存在的公共卫生风险因素进行了分析评估，有针对性地提出了卫生防病对策建议，并采取了及时有效的防控措施，出色完成了上级赋予的任务。

1 震后公共卫生风险因素分析

1.1 主要传染病

1.1.1 自然疫源性疾病（1）鼠疫：青海省1996—2005年共发生人间鼠疫疫情18起，发病43例，死亡18例。人间鼠疫病例多发生在每年的5～10月，高峰期在8～10月，玉树地区病例数在全省最多。疫情大多为散发病例，但2004年出现了多点散发流行和局部地区肺鼠疫暴发流行。2005年8月在玉树县南果青地区，首次证实青藏高原西藏山羊自然感染鼠疫。玉树位于青藏高原喜马拉雅旱獭鼠疫疫源地，还可能存在青海田鼠鼠疫疫源，玉树县所有乡镇都是鼠疫疫区。玉树结古镇是国家鼠疫监测点。（2）包虫病和布鲁氏菌病：玉树藏族自治州是包虫病重流行区，牛、羊感染率分别为38.26%和47.02%，野生高原鼠兔的感染率为7.20%；牦牛和藏系绵羊是青海省人间和畜间布鲁氏菌病的主要传染源，2005年玉树藏族自治州调查表明，牛、羊阳性率分别为0.56%和0.21%。地震发生后，人和动物接触机会增多，可造成包虫病和布鲁氏病发生风险增大。

1.1.2 消化道传染病风险较大的包括甲型肝炎、戊型肝炎、痢疾、霍乱，这些疾病以粪口途径传播，往往因为吃了受污染的食物或者饮用受污染的水源而引起。甲型肝炎传播能力强，容易引起大面积流行。

1.1.3 呼吸道传染病风险较大的包括流感、麻疹、白喉、百日咳、肺炎、气管炎、支气管炎、脑膜炎病和结核病，这些疾病可通过飞沫传播。震后生活条件拥挤，人与人之间接触过密，帐篷内部通风条件较差，会加大发病风险。

1.1.4 接触性传染病震后救援人员大批涌入，居住帐篷狭小，加上卫生条件很差，用水不便，极易发生接触性传播的疾病。包括各种皮肤病（如手足癣、股癣、带状疱疹、毛囊炎、疖肿、痤疮、疥疮等）和传染性结膜炎。

1.1.5 外伤及破伤风灾区大部分房屋为土木结构，地震中大量倒塌，废墟清理中易造成救援人员外伤。震后重建中，也容易发生外伤。各种外伤均有引起破伤风的危险。

1.2 饮水与食品卫生强烈地震可造成地质构造改变，可能引起地下水水质发生变化，使有毒有害物质超标；震后供水系统破坏，无法保证清洁的饮用水源；灾区公共卫生环境恶化，地表水污染极易导致介水传染病；震后救援物资不断进入灾区，食品数量可以得到保证，但卫生质量不能得到完全保证，可能造成食源性疾病暴发。

1.3 环境卫生问题救援人员大量涌入、原有卫生设施遭破坏等，使环境卫生不断恶化。各类垃圾、死亡动物尸体如果不能及时有效处理，可造成环境和水源污染，引发各种消化道传染病。随着救灾工作展开，消杀灭药品数量也将大量增加，其贮存、使用不当也将危及环境。

1.4 高原病玉树地处高海拔地域，含氧量比海平面空气低1/3。一般情况下，平原部队需要经过1周左右习服训练后才能进驻高原地区，或者是通过阶梯式进驻，可以有效减少急性高原反应发生。此次救援部队急进高原，未经过习服及阶梯过程，到达4 500米及以上灾区现场后，立即投入到搬运、拆卸等繁重抢险救灾工作中，导致急性高原反应发病率较高。

2 卫生防疫工作实践

2.1 通过走访和调查研究，对灾区公共卫生风险进行评估我院专家组在玉树期间，广泛开展了卫生流行病学调查，全面掌握了灾区环境卫生状况、卫生防疫措施、传染病和其他疾病症候群、人畜共患病和高原病发病等情况；调查了喜马拉雅旱獭的活动情况和密度；采集检测了当地主要地表水源水样；在西宁设点采集急性高原反应、高原肺水肿、高原脑水肿等病例检验样本；参加了国家农业部抗震救灾调研组，对灾区死亡动物情况调查摸底，分析包虫病感染率及影响因素。利用掌握的第一手资料，对灾区各种传染病和高原病的发生及其危害程度，进行了科学的风险评估。

2.2 对灾区卫生防疫工作提供技术指导和保障我院专家组深入21支救灾部队驻地，到达各个灾民集中安置点和玉树县全部8个乡镇，广泛进行卫生防病知识宣传教育，组织流行病学调查，指导灾后卫生防疫工作开展。共培训部队基层防疫骨干80余人，受教育官兵5 000多人次，为当地培训了100余名专兼职防疫人员；协调国家农业部和当地兽医卫生部门，指导死亡动物尸体科学处置；通过广播、电视等多种形式，扩大防病宣传教育影响。

2.3 为各级指挥部提供医疗卫生防疫决策咨询专家组在灾区现场调研了受灾状况、环境卫生和水源水质状况，综合分析，形成了《灾区公共卫生风险评估报告》，针对传染病防控、环境卫生与消杀、饮水与食品安全、人畜共患病和高原病防治、灾后重建等方面问题，共向上级有关部门提交16份工作建议或技术方案。其中“关于加强玉树灾区鼠疫监测和防治的建议案”被新华社以内参形式刊发，“保护三江源、合理选择使用杀虫剂”的建议案，得到国家卫生部采纳落实。

3 思考与启示

3.1 针对非战争军事行动特点，制定完善相应的卫生防疫处置标准和规范应当重视突发公共卫生事件应急的快速风险评估和干预措施制定，这是开展应急处置的基础和行动指南。现有部队高原保障措施，多为针对阶梯式进驻或新兵空运入藏。但此次救灾，部队不是经过习服训练的高原部队而是平原部队；不是阶梯式进驻而是快速进驻；不是平时轻进缓动而是搬挪扛运的重体力劳动。针对新形势下执行多样化军事任务特点，在高原病防治药品使用方案、防护器械的适用条件、保障方案的实用性等方面，都需要进行深入研究论证。

3.2 针对特殊任务地域环境，加强卫生防疫应用性技术研究通过玉树抗震救灾，我们感到高原卫生防疫还面临着突发、新发传染病、特殊条件下饮水与食品安全等重大问题，这也是未来应对军事热点地区必须解决的问题。在青藏高原，存在着很多传染病的自然疫源地，还有很多不了解的传染病和媒介生物风险，需要开展深入的调查和科学技术研究。

3.2.1 高原医学救援研究我军现有高原病防治措施，距离“上得去、机动快、下得来”的保障目标还有差距。应根据玉树地震医学救援发现的问题，抓紧启动相关项目研究。在药物研制方面，在对外军现有药物仿制基础上，应积极加强具有自主知识产权药物创新研究；同时，对现有中药品种进行改进，研制加速部队高原低氧习惯服用的药物；还要加强提高机体抗缺氧能力的营养补充制剂研究。研制的药品和制剂应尽快申请军队特需药并装备部队。在装备研制方面，应开发具有自行和自我供电能力的制氧车，有效保障部队供氧；此次轻便折叠加压舱等装备在高原病救治方面发挥了重要作用，但也应注意听取部队使用意见，引进新技术和新材料，进行全面改进，形成系统化、集成化高原卫生装备。

3.2.2 自然疫源性疾病调查研究军队在重要战略地区执行多样化军事任务，会受到当地自然疫源性传染病和媒介生物的危害。在青藏高原，近年来出现了本地人群的病毒性脑炎、疟疾病例等新发问题；鼠疫疫源地有新的变化，喜马拉雅旱獭鼠疫疫源地继续活跃，2000年以后新发现了青海田鼠鼠疫疫源地。在东海沿海地区和中亚国家接壤的地区，都应加强针对性研究，建立自然疫源性传染病的分布数据库、病原体快速检测方法和预防控制技术。

3.2.3 有针对性加强部队应急救援卫生防疫培训及应急处置能力建设组织对疾控应急专业技术骨干和专业指挥人员开展培训，依靠现代化的技术手段，增强培训效果，实现培训的基地化、模拟化、网络化。根据各类灾害救援和多样化军事任务特点，针对事件类型和场景进行综合演练，培养一专多能的卫生应急人才。依托全军和战区两级疾控中心，建立综合培训基地，承担军队和地方的卫生防疫防护培训任务，组织区域、跨区域综合演练，切实加强不同功能模块的专业训练和协同训练，增强实战技能。

100850北京，军事医学科学院科技部（董罡，徐天昊），五所（赵彤言，童贻刚），四所（袭箸革），十一所（涂长春）

徐天昊，E-mai l：xth1961@sina.com

2011-10-30）