PCOS患者三种促排卵方案的疗效比较

叶 琳 陆 琳 高 燕

江苏省泰州市妇幼保健所 225300

PCOS患者三种促排卵方案的疗效比较

叶 琳 陆 琳 高 燕

江苏省泰州市妇幼保健所 225300

目的：比较克罗米芬（CC）、人绝经期促性腺激素（HMG）、克罗米芬和人绝经期促性腺激素联合（CC＋HMG）3种促排卵方案对多囊卵巢综合征（PCOS）患者的治疗效果。方法：选择2008年6月－2011年8月在我所生殖健康科就诊的PCOS患者154例。测定154例PCOS患者的基础内分泌，经联合应用达英-35和二甲双胍3～6个周期复查内分泌指标后，按用药方法的不同分为3组：CC组50例，HMG组52例，CC＋HMG组52例。比较3组的年龄、绒毛膜促性腺激素肌注日（HCG日）血清E2水平﹑HCG日平均卵泡直径≥14mm的卵泡（成熟卵泡）个数、HMG用量﹑排卵率﹑妊娠率﹑卵泡未破裂黄素化（LUF）等。结果：154例PCOS患者经联合应用达英-35和二甲双胍后，血LH、睾酮（T）及LH／FSH较治疗前有明显降低，差异有显著性（P＜0.01）；3组患者年龄、HCG日成熟卵泡个数及血清E2水平比较，差异无显著性（P＜0.05）；CC＋HMG组和HMG组比较，CC＋HMG组HMG用量明显少于HMG组，差异有显著性（P＜0.05）；CC＋HMG组妊娠率明显高于其他两组，差异有显著性（0.005＜P＜0.01）。3组患者排卵率和LUF比较差异均无显著性（P＜0.05）。结论：PCOS患者使用CC＋HMG促排卵方案可以获得满意的周期妊娠率，而且可以明显降低H MG的用量及并发症的发生。

多囊卵巢综合征 促排卵 克罗米芬 人绝经期促性腺激素

多囊卵巢综合征（PCOS）是青春期和育龄妇女常见的内分泌疾病，在无排卵不育妇女中占75%，以无排卵、高LH、高雄激素及高胰岛素血症为主要特征。PCOS患者由于长期无排卵而引起不孕，因此促排卵治疗成为PCOS患者首要而关键的治疗手段。本研究探讨PCOS患者联合应用达英-35和二甲双胍3～6个周期后不同促排卵方案的促排卵效果及临床妊娠情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年6月－2011年8月在我所生殖健康科就诊的无排卵的PCOS患者154例，年龄22～38岁，不孕年限2～9年。均符合鹿特丹会议2003诊断标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素血症的临床或生化表现；（3）卵巢多囊性改变。所有患者均为第一次促排卵周期，并且排除男方因素及女方输卵管、子宫、免疫等因素。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均于月经周期或撤退性出血的第2～4天上午空腹10点左右抽血，测定促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（L H）、睾酮（T）。

1.2.2 用药方法：所有患者从月经（或撤退性出血）的第3天起口服二甲双胍500mg，tid，达英-35 1片，qd，连用21d；同时停药后重复用药，3～6个周期后按照3种不同的促排卵方案分组。（1）CC组：50个周期，于月经周期的第5天口服CC 50mg／d，共5d；（2）H MG组：52个周期，于月经周期的第4天始每日肌注H MG75IU，根据卵泡发育情况及血E2水平调整H MG用量，若卵泡发育速度＜2～3mm／d，则增加至150IU／d。（3）CC＋H MG组：52个周期，于月经周期的第4天口服CC 50mg／d，共5d，同时于H MG75IU隔天肌注（月经周期第4、6、8天），后根据卵泡发育情况及血E2水平调整H MG用量。3组均由同1人操作阴道B超（GE-730彩色超声诊断仪），于月经来潮第10天阴道超声动态监测卵泡发育大小及子宫内膜的形态和厚度（内膜过薄者给予补佳乐不同剂量改善或冲击）。当卵泡直径达16～18mm；宫颈黏液透明丰富，宫口瞳孔现象明显；血E2值达200～300pg／ml，结合尿L H半定量试纸，给予HCG（丽珠制药厂）6 000～10 000IU肌注。并记录HCG日患者的成熟卵泡数及血清E2水平。嘱患者在HCG注射后第2、3天同房，均于注射后第3天B超检测排精情况，如注射后4d仍未排卵且L H升高则诊断为卵泡未破裂黄素化（LUF）。

1.3 放弃周期 月经周期第21天无成熟卵泡生长或大于14mm的卵泡超过3个、E2大于2 000pg／ml则放弃周期。

1.4 妊娠判定 在排卵后的第14～16天开始进行尿妊娠试验或血HCG测定，阳性者判定为生化妊娠。排卵后35d（即停经50d）B超发现宫内妊娠囊者为临床妊娠。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS15.0系统软件进行分析，计量资料t检验，计数资料卡方检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 154例PCOS患者经联合应用达英-35和二甲双胍3～6个周期后，血LH、睾酮（T）及LH／FSH较治疗前有明显降低，差异有显著性（P＜0.01）。用药前、后各项指标变化见表1。

表1 154例患者用药前、后各项指标的变化

2.2 3种促排卵方案组患者年龄、HCG日成熟卵泡个数及患者血清E2水平比较，差异无显著性（P＞0.05），CC＋H MG组和H MG组比较，CC＋H MG组H MG用量明显少于H MG组，差异有显著性（P＜0.05）。3种促排卵方案患者的相关情况比较见表2。

表2 3种促排卵方案患者的相关情况比较

2.3 3种促排卵方案的排卵率、妊娠率等见表3。CC＋H MG组的妊娠率明显高于其他两组，差异有显著性（0.005＜P＜0.01）。CC＋H MG组52个周期有双胎1例，CC和H MG组无双胎或多胎。154例患者中未发生1例卵巢过度刺激综合征（OHSS）。因大于14mm的卵泡多于3个，血E2值过高放弃的周期：H MG组2例、CC＋H MG组3例；因月经周期第21仍无成熟卵泡生长而放弃的周期：CC组4例、H MG组4例、CC＋H MG组2例。

表3 3种促排卵方案排卵率及妊娠率等比较

3 讨论

PCOS的发病机理至今尚未阐明，多数研究认为PCOS是代谢与内分泌紊乱的疾病，涉及内分泌、代谢、遗传、免疫等诸多因素。胰岛素抵抗和高胰岛素血症与发病关系密切，胰岛素过高可通过多种途径促进卵巢和肾上腺分泌过多雄激素，从而加重排卵功能障碍。本研究154例PCOS患者在促排卵前均给予3～6个月达英-35治疗，同时给予二甲双胍500mg，tid。待性激素水平正常后再促排卵。作用机制：达英-35含有炔雌醇和醋酸环丙孕酮（CPA）。CPA兼有抗促性腺激素和抗雄激素作用，抑制血清L H和卵巢雄激素水平，增加睾酮代谢清除率及SHBG浓度等。二甲双胍可降低血胰岛素水平，改善胰岛素抵抗状态，从而逆转高雄激素血症，血LH、总睾酮和游离睾酮浓度下降。两者协同具有调整PCOS患者体内最佳激素环境的作用，提高促排卵治疗的排卵率和妊娠率。

PCOS患者诱导排卵中，单独应用H MG小剂量达不到卵泡启动的阈值，剂量稍大易使多个卵泡启动，难以募集优势卵泡，易发生卵巢过度刺激综合征，而且促排卵周期费用较高。对于有内源性雌激素水平的无排卵者（如PCOS），克罗米芬仍是临床上的一线促排卵药物［1］，是目前对PCOS要求生育者最为有效且安全的首选药物［2］，其排卵率虽高但妊娠率低。与H MG联合应用可以提高排卵率和妊娠率［2］。本研究CC＋H MG组，月经周期第4天口服CC，同时肌注H MG，H MG的量从75IU／d起隔天肌注3次，后根据卵泡发育情况和血E2水平调整剂量，明显减少了H MG的用量和药费支出。结果CC＋H MG组妊娠率最高，双胎和OHSS的可能性也随之增大。本研究因观察周期偏少，卵泡过多雌激素水平过高者及时放弃周期故无1例发生OHSS。值得注意的是PCOS本身就是OHSS的高危因素［3］，对于PCOS患者在促排卵治疗过程中应密切监测卵泡发育情况及血清E2水平，预测OHSS的发生。

综上所述，PCOS患者使用克罗米芬联合尿促性腺激素促排卵方案可以获得较高的周期妊娠率，且H MG用量少，是既经济又有效的方法。本研究的缺点在于周期数偏少，还需要进一步增加周期数来证实本研究结果。

［1］林金芳.促排卵药物及综合应用方案〔J〕.实用妇产科杂志，2008，24（8）：451.

［2］黄荷凤，主编.现代辅助生育技术〔M〕.北京：人民军医出版社，2003：92，304.

［3］孙梅，陈子江.卵巢过度刺激综合征〔J〕.实用妇产科杂志，2008，24（8）：463.

The Comparison among Three Ovulation Induction Effect on Patients with PCOS

YE Lin，LU Lin，GAO Yan.TaizhouMaternalandChildHealth-CareCenter，TaizhouCity，JiangsuProvince225300

Objective：Comparison of clomiphene citrate（CC），human menopausal gonadotropin（HMG），clomiphene citrate and human menopausal gonadotropin（CC＋HMG）combined for three ovulation induction of polycystic ovary syndrome（PCOS）in patients with therapeutic effect.Methods：From June 2008 to August 2011 in our reproductive health clinic in 154 patients with PCOS.Determination of 154 PCOpatients with endocrine basis，by the combined application of Diane-35 and metformin for three to six cycle review endocrine indicators，according to the administration methods are classified into three groups：50 cases in CC group，52 cases in HMGgroup，CC＋HMGgroup：52 cases.Comparison of 3 groups of age，serum E2level on the day of human chorionic gonadotropin（HCG）intramuscularly，the numbers of mature follicles on the day of HCGinjection，amount of HMG，ovulation rate，pregnancy rate，luteinized unruptured follicle syndrome（LUF）etc.Results：154 cases of PCOpatients by combined application of Diane-35 and metformin，blood LH，testosterone（T）and LH／FSH than before treatment is obviously decreased，there was a significant difference（P＜0.01）；in three groups of patients with age，the number of mature follicles and serum E2level on the day of HCGinjection，no significant difference（P＜0.05）；CC＋HMGgroup and HMGgroup，CC＋HMGgroup HMGwas obviously less than group HMG，there was a significant difference（P＜0.05）；group CC＋HMGpregnancy rate was higher than the other two groups，the difference was significant（0.005＜P＜0.01）.In 3 groups of patients with ovulation rate and LUF were no significant differences（P＜0.05）.Conclusion：The patients with PCOusing CC＋HMGovulation induction methods can get a satisfactory cycle pregnancy rate，but also can reduce the dosage of HMGand complications.

Polycystic ovarian syndrome，Ovulation induction，Clomiphene，Human menopausal gonadotropin

R711.75

A

1001-7585（2012）17-2077-03

2012-05-09

（编辑羽飞）