260例儿童EB病毒感染的疾病谱及其临床特征

刘勇，姚苗苗，黄晓雯，刘玉玲

中山市博爱医院，中山 528403

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染在儿科常见，临床表现多样化，早期难以确诊。大部分儿童感染EBV后临床表现不典型，一般无明显症状或仅表现为上呼吸道感染，有一定自限性，但部分儿童感染后可引起典型的传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)，甚至导致血液疾病和肿瘤或重症表现或慢性活动性感染。广东省中山市博爱医院儿科自2003年1月～2011年8月共收治EBV感染患儿260例，为提高对儿童EBV感染的认识，对该组患儿资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2003年1月～2011年8月广东省中山市博爱医院儿科共收治确诊为EBV感染的患儿260例，男156例、女104例。入院时病程1 d～3个月，88.2%患儿在起病1周内入院。

1.2 EBV检测方法

采用聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)法检测血浆EBV DNA。

1.2.1试剂EBV核酸扩增荧光定量检测试剂盒﹝国食药监械(准)字2009第3400253号﹞购自中山大学达安基因股份有限公司。

1.2.2检测步骤取全血1 ml，提取DNA后进行PCR扩增，仪器为PE GeneAmp 5700。加样2 μl。循环条件：93 ℃ 2 min，93 ℃ 45 s，55 ℃ 60 s，10个循环；93 ℃ 30 s，55 ℃ 45 s，30个循环。

1.2.3结果分析Analyze自动分析结果，到Tray窗口记录测试标本DNA含量。阴性结果：增长曲线不呈“S”形或Ct值=30，判断EBV DNA小于检测极限。阳性结果：增长曲线呈“S”形或Ct值<30。

1.3 诊断标准

IM诊断标准如下[1,2]。①下列临床症状中有3项：发热，咽峡炎，颈淋巴结大、肝大、脾大；②EBV DNA(PCR)>1.0×103拷贝/ml为阳性。非典型EBV(非IM)感染诊断标准：有EBV感染的实验室依据及相应临床表现但排除IM。重症EBV感染标准：有EBV感染的实验室依据并出现严重脏器并发症。慢性活动性EBV感染标准参照文献[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验及Fisher精确检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 性别及年龄分布

260例患儿均经PCR检测血EBV DNA诊断为EBV感染，男女比例为1.5∶1。其中1个月～1岁27例、1～3岁 129例、3～7岁 99例、7～18岁 5例。

2.2 疾病分布

260例EBV感染病例中，IM 217例(83.5%)；非典型EBV感染(非IM)43例(16.5%)，包括上呼吸道感染15例、肺炎9例、支气管炎6例、急性喉炎2例(呼吸道感染共32例，占非IM的74.4%)、噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome, HPS)4例、自身免疫性溶血性贫血2例、急性淋巴细胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)合并脾性淋巴瘤1例、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE) 1例、勒雪病(Letterer-Siwe disease, LS) 1例、手足口病1例、病毒性皮疹1例。260例中，共有重症病例15例(5.8%)，其中IM有7例(2.7%)，分别为噬血细胞综合征3例，噬血细胞综合征合并脑炎、多器官功能衰竭、Evens综合征、喉梗阻各1例；非IM有8例(3.1%)，分别为噬血细胞综合征4例，急性淋巴细胞性白血病合并脾性淋巴瘤、系统性红斑狼疮、勒雪病、自身免疫性溶血性贫血各1例(表1)。2组重症患儿比例有显著性差异(连续校正χ2=12.91，P<0.05，表2)。

2.3 EBV DNA检测结果

IM组EBV DNA平均为(2.83±2.05)×103拷贝/ml，非IM组为(2.56±2.01)×103拷贝/ml，差异无统计学意义(t=-0.738，P>0.05)。

表1 重症病例疾病谱Tab.1 Disease spectrum of severe cases

表2 IM与非IM组重症病例及预后比较(n，%)Tab.2 The prognosis comparison of severe cases in IM and non-IM groups (n,%)

2.4 临床表现

260例EBV感染患儿中，发热225例(86.5%)，多为弛张热；咽峡炎248例(95.4%)，出现白色分泌物或假膜156例(60.0%)；淋巴结肿大220例(84.6%)；鼻塞146例(56.2%)；双眼睑水肿133例(51.2%)；皮疹26例(10.0%)，多为荨麻疹及猩红热样皮疹；肝大132例(50.8%)；脾大95例(36.5%)。217例IM中， 127例(58.5%)表现为典型临床三联征，60例有肺炎表现(27.6%)。≤3岁组患儿肝大、脾大发生率分别为47.4%和28.2%。>3岁组肝大、脾大发生率分别为55.8%和49.0%。

2.5 实验室检查

2.5.1外周血260例EBV感染患儿中，白细胞总数正常67例(25.8%)；白细胞>10.0×109/L 180例(69.2%)，最高达62.5×109/L，其中白细胞升高≤3岁组为107例(68.6%)，>3岁组为73例(70.2%)；白细胞<4.0×109/L 13例(5.0%)，最低至2.26×109/L。淋巴细胞比例≥60% 114例(43.8%)，其中淋巴细胞升高≤3岁组为75例(48.1%)，>3岁组为39例(37.5%)。异型淋巴细胞比例≥10%有115例(44.2%)，最高比例达68%，其中≤3岁组为69例(44.2%)，>3岁组为46例(44.2%)。异型淋巴细胞在病程1周内检测到升高有87例(33.5%)，病程7～14 d增高23例(8.8%)，14 d后增高5例(1.9%)。血小板<100×109/L 8例(3.1%)，最低至26×109/ L；血小板>300×109/L 28例(10.8%)，最高达468×109/L。

2.5.2肝肾功能及心肌酶天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)增高135例(51.9%)；丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)增高136例(52.3%)。其中IM组肝功能异常有106例(40.8%)。≤3岁组患儿肝损害76例，在该年龄段发生率为48.7%(76/156)，>3岁组肝损害54例，在该年龄段发生率为51.9%(54/104)。260例EBV感染患儿中，肾功能异常1例(0.4%)。肌酸激酶同工酶增高6例(2.3%)，最高达420 U/L(表3)。

2.6 治疗与转归

245例非重症患儿经非特异性治疗治愈244例，1例转为慢性感染。15例重症患儿，治愈10例、好转2例、放弃2例、死亡1例。其中8例噬血细胞综合征患儿经HLH-94方案和2004方案治愈5例、放弃2例、死亡1例；系统性红斑狼疮、勒雪病、Evens综合征合并胸腹腔积液、重型自身免疫性溶血性贫血及喉梗阻各1例，经糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白及免疫抑制剂或血浆置换等治疗后均痊愈； 1 例急性白血病合并脾性淋巴瘤患儿及1例多器官衰竭患儿经相应治疗后好转转院。所有患儿均予更昔洛韦抗病毒治疗，合并细菌感染加用抗生素及对症治疗。217例IM患儿中， 治愈213例， 治愈率98.2%；3例噬血细胞综合征中，好转1例、放弃2例；1例迁延至慢性活动性感染。43例非IM患儿中，治愈41例，治愈率95.3%；1例急性白血病合并脾性淋巴瘤患儿好转；1例重症噬血细胞综合征患儿死亡(表2)。

表3 2组年龄段患儿主要体征和实验室指标比较Tab.3 Comparison of main signs and laboratory indexes between two age groups

3 讨论

EBV属疱疹病毒科γ亚科[4]，主要感染人体B细胞。EBV感染后可累及全身多系统，临床症状轻重不一、表现各异。原发性EBV感染多数为无症状隐性感染，急性有症状的EBV感染以发热，咽峡炎，肝、脾、淋巴结肿大，异型淋巴细胞增高为典型表现。传统的血清学方法是检测近期或曾经感染EBV的常用方法，但部分患儿因免疫反应低下或处于病程早期抗体检测可为阴性；另外，还存在一定的假阳性率。而PCR方法可检测病毒核酸，能更准确地反映EBV感染和病毒复制情况，是直接、客观反映EBV感染活动与否的指标[5,6]。

本组资料的260例患儿均经PCR方法诊断为EBV感染，有咽峡炎和发热症状的各占95.4%和86.5%，其中有217例患儿以典型的IM表现为主，诊断为IM，占83.5%，高于国内北京胡建山[7]报道的45.7%及深圳周亚玲[8]报道的60%。这种差异可能与本地区非典型病例比例减少有关。217例IM患儿中，有127例(58.5%)表现为典型临床三联征：发热，咽峡炎，肝大、脾大、颈淋巴结肿大，并发症以肝损害最常见(130例，50.0%)，其次为肺炎(60例，27.6%)，其他还包括心肌损害和中性粒细胞减少等。仅1例迁延为慢性活动性感染。其他43例患儿亦有EBV感染的实验室依据和一定的临床表现，但未达到IM诊断标准，系非典型EBV感染，大部分表现为呼吸道症状，如肺炎、支气管炎、上呼吸道感染等，占74.4%；另外，还表现为血液、神经、皮肤及多系统损害，如系统性红斑狼疮、勒雪病及淋巴瘤等，与以往报道相似[7,8]。

值得关注的是，260例患儿中共有重症病例15例(5.8%)。其中，IM组有7例(3.2%)，非IM组8例(18.6%)，两组有显著性差异(P<0.05)。非典型EBV感染的重症病例比例明显增高，且不出现典型的IM表现，可表现为噬血细胞综合征、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、勒雪病及自身免疫性溶血性贫血等。

260例患儿的资料表明，无论典型还是非典型EBV感染病例，临床表现均多样。症状不典型患儿尤其是以普通呼吸道症状为首发表现的较易误诊，这可能是导致非典型EBV感染中重症比例较高的原因之一，故应重视非典型EBV感染的早期识别和及时干预。

EBV感染后不同年龄段儿童表现亦存在差异。与欧美国家多发于年长儿和青年不同，我国EBV感染多见于学龄前期儿童，3～5岁儿童的感染率超过90%[9]。本研究中患儿平均年龄为2.9岁，最小1个月。≤3岁儿童占60.0%，发病主要年龄段与国内以往报道不一致，提示婴幼儿EBV感染增多。对≤3岁组(156例)和>3岁组(104例)病例进行比较分析，结果显示2组患儿肝损害及肝大发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但脾大发生率差异显著(P<0.05)，提示年龄越大的患儿免疫器官受损越严重，可能与免疫系统进一步发育完善有关。不同年龄的2组患儿虽然淋巴细胞升高有显著差异(P<0.05)，但白细胞总数及异型淋巴细胞升高无显著差异(P>0.05)，提示在婴幼儿及学龄前儿童临床考虑EBV感染但外周血象检查不典型时，更应及时检查EBV DNA，以明确诊断。

有研究表明，IM患者血清中EBV DNA高峰是在症状出现的7 d内或病程中症状最明显的时期[10]，故有学者提出可将病毒载量作为病情和疗效判断的指标。在本组资料中，所有病例EBV DNA均>1.0×103拷贝/ml，平均(2.79±2.04)×103拷贝/ml。IM组EBV DNA平均为(2.83±2.05)×103拷贝/ml，非IM组EBV DNA平均为(2.56±2.01)×103拷贝/ml，差异无统计学意义(t=-0.738，P>0.05)。该数据显示EBV DNA的复制情况与临床表现不成正比，但由于不同年龄段儿童免疫系统发育处于不同阶段，对EBV的免疫应答可能存在差异[11]，且部分患儿就诊时错过DNA检测的最佳时机，也可能导致结果的偏差，这有待进一步研究。

EBV感染的发病机制尚不完全清楚，目前认为主要与细胞免疫调节失衡及炎症细胞因子大量产生有关[12,13]。异型淋巴细胞是母细胞化的淋巴细胞，即成熟淋巴细胞向幼稚阶段转化。在EBV感染B细胞后，B 细胞可表达一系列EBV特异性抗原分子，诱导机体产生免疫反应。多种病毒感染，如腺病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等均可引起细胞免疫应答，导致血液中出现大量反应性变异T细胞和少量B细胞，形成异型淋巴细胞[14]。有文献报道称，外周血异型淋巴细胞≥10%的病例在学龄前儿童IM病例中只有41.8%[15]，故异型淋巴细胞并不是EBV感染后的特异性指标，需注意鉴别。本研究结果显示，在所有EBV感染的病例中检测到115例外周血异型淋巴细胞≥10%(44.2%)，高于国内其他报道[16,17]。115例患儿在病程1周内检测到异型淋巴细胞升高有87例，病程7～14 d增高23例，14 d后增高5例，提示外周血异型淋巴细胞≥10%对诊断IM仍是一个非常有意义的实验室指标。对部分疑似EBV感染的患儿，应反复检查外周血异型淋巴细胞，以增加确诊率。

对EBV的治疗迄今为止还没有疗效肯定的抗病毒药物。本研究显示，儿童EBV感染临床表现多样，大多预后良好。245例非重症患儿经更昔洛韦抗病毒、免疫调控及对症支持治疗后，治愈244例，治愈率99.6%；仅1例IM患儿反复迁延为慢性活动性感染，持续高EBV DNA和临床症状不消失。15例重症病例治愈10例、2例好转、2例IM合并噬血细胞综合征病例放弃治疗、1例重症噬血细胞综合征病例死亡。由此可见，EBV感染的普通型预后良好，极少发展为慢性活动性感染，而重症病例尤其是噬血细胞综合征预后不良。及时诊断、尽早干预是影响预后的关键，故应重视对EBV感染的有效监测。

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