经阴道与腹腔镜下子宫后壁肌瘤剔除术的比较分析①

韩秀青 李桂荣 刘丽俊 高丹丽

(唐山市妇幼保健院妇科 河北唐山 063000)

子宫肌瘤是女性生殖器官的常见肿瘤，临床统计资料显示，子宫肌瘤发生率占育龄妇女的20%～25%，子宫肌瘤多见于30～50岁的妇女[1]。子宫肌瘤的治疗至今为止仍以手术治疗为主，目前要求保留子宫的子宫肌瘤患者越来越多。随着人们对生活质量要求的提高，微创技术不断成熟，腹腔镜及经阴道手术等微创技术越来越受到人们的关注。尤其是子宫后壁肌瘤由于难于暴露及缝合困难，成为选择进行腹腔镜肌瘤剥除手术的顾虑。近年来开展了经阴道子宫后壁肌瘤剔除术。现回顾分析2005年4月至2011年12月58例经阴道子宫后壁肌瘤剔除术和55例腹腔镜下子宫后壁肌瘤剔除术的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 一般数据 2005年4月至2011年12月我院收治的子宫后壁肌瘤患者113例，术前排除子宫内膜癌及宫颈癌，确诊为良性病变；58例子宫肌瘤行经阴道子宫后壁肌瘤剔除术(经阴道组)，55例行腹腔镜下子宫后壁肌瘤剔除术(腹腔镜组)。2组病例平均年龄分别为(35.3±5.8)(28～51)岁和(36.1±6.0)(26～49)岁。孕次0～7次，产次0～2次。107例有生育史，6例未生育；腹部有手术史34例。术前B超均后壁肌瘤平均直径分别为(3.37±2.56)mm和(4.27±2.00)mm。肌瘤个数治疗组为单发48例、多发10例；对照组为单发42例、多发13例。2组平均年龄、孕次、产次、术前B超肌瘤个数及大小统计学对比无显著性差异。术后肌瘤个数治疗组为单发45例，多发13例；对照组为单发45例，多发10例(t=22.333，P=0.028)2组有统计学意义。经妇科检查子宫体≤12周。根据病人要求，实施经经阴道子宫后壁肌瘤剔除术58例，腹腔镜下子宫后壁肌瘤剔除术55例，全部病例术前均经诊断性刮宫证实子宫内膜无异常病变，宫颈细胞学检查除外宫颈癌及癌前病变，且无全身重要脏器疾病及手术禁忌证者。均术后病理证实为肌瘤。

1.2 麻醉

全部采取气管插管全身麻醉。

1.3 手术方法

1.3.1 经阴道手术 患者取膀胱截石位，排空膀胱，1/1200肾上腺素(高血压患者只用生理盐水)注入阴道直肠间隙形成盐水垫。直肠宫颈交界处横行切开阴道粘膜，锐、钝性分离宫颈直肠间隙，打开子宫直肠反折腹膜，向两侧延长至3～9点处。标记并打开腹膜，翻出子宫，暴露肌瘤。缓慢牵拉并纵行切开肌瘤包壁，分离包膜并牵拉至肌瘤离体。肌瘤较大，则将肌瘤粉碎挖除，用手触摸检查子宫其他部位是否还有肌瘤，如有则一并挖除。1-0可吸收线连续1～2层闭合瘤腔并褥式加强。检查创面无出血，1-0可吸收线连续缝合腹膜及阴道壁切口，放置并开放导尿管24～72h。

1.3.2 腹腔镜手术 患者取平卧位，常规CO2气腹，以脐孔、左右下腹为穿刺点，分别穿刺10、15、5mm的套管针，腹腔镜镜头置入后常规检查子宫、双附件及盆腔情况，以举宫器操纵子宫，再选择左侧腹部较高便于术者缝合操作处穿刺置入第4套管针。宫体注入垂体后叶素6U，子宫切口选择横形或横斜形梭状切口，切口尽量靠近宫底部。单极电钩切开子宫肌层及假包膜至瘤壁，内凝棒沿肌瘤与肌壁交界处缓慢边凝固边分离，至肌瘤基底部时双极电凝肌瘤的血管蒂后切除。助手用大抓钳夹持瘤体并旋转至肌瘤离体。再以1-0可吸收肠线镜下间断或连续缝合瘤腔，尽量不留残腔。放置并开放导尿管6～24h。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.0 for Windows 统计软件进行统计学分析。计量数据用t检验，计数数据用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果(表1)

表1 2组病人术中、术后情况比较(±s)

表1 2组病人术中、术后情况比较(±s)

手术 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 肛门排气时间(h) 术后病率(n) 住院时间(d) 住院费用(元)经阴道组 57 78.4±26.4 70.6±68.1 18.4±4.6 4 4.8±1.1 5210±901腹腔镜组 54 106.4±41.0 143.2±118.3 31.1±4.8 2 7.2±1.4 6246±1076 t(χ2) t=3.995 t=3.660 t=12.082 χ2=0.194 t=7.369 t=2.9344 P 0.000 0.001 0.002 0.659 0.003 0.008

2.1 经阴道组

经阴道组58例57例完成手术，1例因盆腔严重粘连中转开腹，手术成功率98.28%。剔除肌瘤个数与术前B超不符3例，多于B超个数的3例。单发肌瘤45例，2个及以上肌瘤13例。肌瘤直径5～100mm，手术时间为(78.4±26.4)min，术中出血(70.6±68.1)mL，术后病率4例(7.02%)术后3d内最高体温39.2℃，术后排气时间(18.4±4.6)h，术后住院天数为(4.8±1.1)d，住院费用(5210±901)元。本组无并发症发生。

2.2 腹腔镜组

腹腔镜组55例中53例完成手术，伴有盆腔粘连11例，有2例中转开腹，手术成功率96.36%，腹腔镜下手术完成53例中，剔除肌瘤个数与术前B超不符3例，少于B超个数的3例。单发肌瘤45例，2个及以上肌瘤10例。肌瘤直径5～100mm，其中有3例术前B超显示肌壁间肌瘤＜10mm，在镜下未能发现。手术时间(106.4±41.0)min，术中出血(143.2±118.3)mL，术后病率2例(3.70%)，术后3d内最高体温38.3℃，术后排气时间(31.1±4.8)h，术后住院天数为(7.2±1.4)d，住院费用(6246±1076)元。本组顺利完成54例手术中，1例因肌瘤较大穿透内膜术后发生阴道大出血行子宫动脉栓塞介入治疗后血止。

2组患者均于术后2月门诊随访，无出血、发热感染等并发症，超提示子宫后壁切口无积液。

3 讨论

3.1 子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤，传统治疗是采用开腹剔除术，手术创伤大，而且术后容易发生腹腔粘连[2]

近年来，随着妇女保健意识的增强，越来越多的患者不但要求保留生理和生育能力，而且要求美观、微创，子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，对于下丘脑-垂体-卵巢轴的影响最小，有利于术后患者的身心健康。微创治疗子宫肌瘤日益受到广大医生和患者的欢迎。

3.2 经阴道子宫后壁肌瘤剔除术的适应证及手术特点

经阴道子宫后壁肌瘤剔除术是近年来临床逐渐开展的一种子宫肌瘤剔除术式[3]，阴式手术无须开腹，对胃肠道干扰极小，患者损伤小、恢复快，近年来在临床开展的经阴道子宫肌瘤剔除术被认为有希望发展为子宫肌瘤微创治疗的主流术式之一而受到重视。我们将子宫后壁中等大小肌瘤(尤其靠近子宫峡部者)，且活动度良好、阴道松弛的患者纳入经阴道组，避免了因术野小，高位或巨大肌瘤不能外翻导致手术失败或大出血的风险；阴道切口位置应稍高，不可因担心损伤直肠而过分靠近宫颈部导致切口过小致手术困难，切口大利于子宫外翻，肌瘤取出及创面缝合。我们认为经阴道子宫后壁肌瘤剔除术的最大优点是:该术式具有微创手术特点，利用触觉发现子宫肌壁间较深肌瘤，并且直观、安全可靠，通过阴道以常规方法剔除肌瘤，是在直视下分层缝合瘤腔止血，具有开腹手术经验者稍加练习均可成功顺利完成此种手术[4]。避免了腹腔镜下手术的复杂性、费时性及腹壁穿刺、气腹所致的并发症；弥补了腹腔镜手术费用高，操作困难，出血多，缝合打结不牢固等不足，但此术式不适合有盆腔粘连的患者[5]。研究中经阴道组57例术成功，1例因盆腔严重粘连中转开腹，证实了这个观点。

3.3 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证及手术特点

子宫后壁肌瘤由于难于暴露及缝合困难，成为选择进行腹腔镜子宫后壁肌瘤剥除手术的顾虑。该术式操作技术难度较大，如镜下操作和缝合技术不熟练可致术中出血较多及手术时间较长，因此，手术指征的选择非常重要[6]。对未婚、盆腔粘连及附件肿块的患者较为适合，且对于不孕者可同时行输卵管通液术，具有诊断治疗可同时完成等优点。我们认为:根据肌瘤体积、位置合理地设计子宫切口是缩短手术时间、重建子宫切口的关键。子宫切口选择横形或横斜形梭状切口，切口尽量靠近宫底部为宜；较大肌瘤部分剥离后无活动性出血，旋切器旋切肌瘤减少体积，视野清晰；切除时尽量保留多余包膜，用包膜翻卷充填创面，拉紧缝线后，利于压迫止血。腹腔镜子宫肌瘤剔除术要求具有较高的手术技巧，尤其是镜下缝合技术[7]。本研究伴有盆腔粘连11例，腹腔镜转开腹手术2例，1例因子宫后壁严重粘连中转开腹；1例由于肌瘤位置较深缝合困难造成。证实了子宫后壁肌瘤由于难于暴露及缝合困难，要慎重选择适应证和需要手术医生掌握熟练的腹腔镜操作技术。

3.3 经阴道与腹腔镜下子宫后壁肌瘤剔除术两者特点比较

经阴道组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、住院费用明显短于腹腔镜组，经统计学分析，差异有显著性(P＜0.05)。手术时间经阴道组较腹腔镜组显著性缩短，可能与腹腔镜手术术中后壁肌瘤暴露困难、需粉碎取出及创面缝合较困难的特性有关。术中出血量腹腔镜组多于阴道组，可能与阴式手术术中直观、利用触觉、创面缝合较快且与宫体外翻后穹隆切口环绕客观上起着止血带的作用有关。2组术后病率差异无统计学意义(P＞0.05)，主要是我院行经阴道子宫肌瘤剔除术之前需做白带清洁度检查及宫颈分泌物培养，术前3d开始每天阴道冲洗，以减少术后病率。2组术中无并发症发生。这与我们术前严格掌握手术适应证和禁忌证，对病人进行正确筛选有极大关系。经阴道组术后无并发症发生，腹腔镜组1例因肌瘤较大穿透内膜术后发生阴道大出血行子宫动脉栓塞介入治疗，与子宫后壁肌瘤由于腹腔镜下难于暴露及缝合困难有关。我们认为以上说明经阴道子宫后壁肌瘤剔除术比腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术效果好，直视下进行操作，手术难度小，能发现妇科检查及B超漏诊的肌瘤，术中出血少，不需要腹腔镜手术复杂、昂贵的器械，能节省费用，该术式可作为治疗子宫后壁肌瘤的首选术式，值得临床推广。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2004:2082.

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[3] 高文旃，赵树旺.经阴道子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的疗效比较[J].中华临床医学实践杂志，2007，6(1):43～44.

[4] 谢洪哲，王宁宁.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术412例临床分析[J].中国内镜杂志，2004，10(10):10～12.

[5] 朱金萍，吴丹.经阴道与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(1):562～571.

[6] Chen C.Laparoscop ic myomectomy for large myomas[J].Int Surg,2006,91(Supp l 15):S772～801.

[7] 肖青，唐家龄，薛素华，等.腹式、阴式、腹腔镜子宫肌瘤剔除术的比较[J].中国微创外科杂志，2004，4(2):106～107.