从“壮水之主以制阳光”论治不寐案探析

● 叶昱洁 万文蓉

“壮水之主以制阳光”最早出自唐·王冰对于《素问·至真要大论》中“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳”的注语。后世又将其简称为“壮水制阳”、“滋水制火”或“滋阴涵阳”。其所谓阴者，水也。阳者，火也。水火互为其根，合而为一，不可分为二也。水从火里生来，故曰天一生水，阳旺一分，阴即旺一分;阳衰一分，阴亦衰一分。因此前贤有云:壮水之主，以制阳光，六味丸是也。即是思量此法运用乃是以邪火伤阴立论，而不是以坎中阳旺立说。今人云其为阴虚火旺。阴虚便指肾水虚，因通身血水皆属肾。火旺即说是肾火旺，乃通身之气，皆本肾中一点真火生来。亦即用滋阴壮水之法，以抑制亢阳火盛的意思。今采用此法治疗不寐案，疗效显著，特采撷之，兹叙述于下。

赵某，女，41岁，2011年3月19日初诊。寐差多年，加重1月余。辰下:寐差1月余，以入睡困难为主，伴心烦，多梦，全身骨节疼痛，平素易神疲乏力，时感胃脘胀痛，尤饥饿时明显，泛酸，纳可，二便正常，手足心热，口苦，唇暗，舌淡紫苔薄，脉沉细。西医诊断:失眠;中医诊断:不寐。证属肝肾阴虚，治当滋阴降火，滋肾养肝。方以六味地黄汤加味。药用:枸杞10g，菊花 10g，黄柏 10g，知母 10g，山茱萸15g，淮山药10g，生地15g，丹皮 10g，泽兰 10g，泽泻 10g，茯神15g，夜交藤30g，地鳖虫6g。7剂，日1剂，早晚温服。二诊:服上7剂后，寐明显增进，胃脘疼痛、心烦等诸症减轻，唯泛酸明显，舌边齿痕，苔薄黄，脉细。守方改地鳖虫6g为乌贼骨15g。续7剂，烦止寐安，诸症悉然。

按 “不寐”又称“不得卧”“目不瞑”。其指经常性的睡眠减少，或不易入睡，或寐而易醒，醒后不能再寐。由于现代人精神压力大，失眠患者也日益增多，西医治疗失眠多用巴比妥类等镇静类药物，虽可使患者入睡，但其产生的依赖性及副作用却严重威胁着现代人的健康。中医学认为心为“君主之官”，人的一切生理活动和主观意识均由心神所主宰，无论是痰、火、虚、瘀，最终都会导致心神被扰，心失所养而致心不守神，造成不寐。正如张景岳在《景岳全书·不寐》中所云:“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则寤”。也由此现代运用中药治疗不寐大多落入此惯性思维的误区中，而多采用养心安神法治疗，却忽略了中医所讲究的辨证求因，审因论治。心主神志，为五脏六腑之大主，正如张景岳在《类经》中写道:“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志，故扰动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志难心所使也。”“心为事扰，则神动，神动则不静，是以不寐也。”故而不寐从心论治，当视为不寐之基本病机。然肝主藏血，体阴而用阳，《备急千金要方》曰:“肝主魂，随神往来谓之魂，魂者，肝之藏也。”而后张景岳在其《类经·藏象论》中指出:“何谓魂随神而往来?盖神之为德，如光明爽朗，聪慧灵通之类皆是也。魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也。神藏于心，故心静则神清，魂随肝神，故神昏则魂荡，此则神魂之义，可想象而悟矣!……至若魂魄真境犹有显然可鞠者，则在梦寐之际，如梦有作为，而身不应者，乃魂魄之动静，动在魂而静在魄也;梦能变化而寤不能者，乃阴阳之离合，离从虚而合从实也。”若肝不藏魂则睡寐不宁。肾主封藏，在志为恐，恐邪扰动脑神，则致不寐，夜惊。肾主骨，生髓，通脑，肾精不足，髓海空虚，则脑失所养。如《灵枢·海论》言:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”故而不寐之病因不仅在心，而亦可责之于肝肾。

本案即是肝肾阴虚所致失眠的典型代表，因阴阳协调是保证正常睡眠的根本，正如《灵枢·邪客》曰:“卫气者，出其悍气之懔疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，……行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”指出了卫气的正常运转，阴阳交泰是保证正常睡眠的基础。《类证治裁·不寐》篇对不寐的病因也做了解释，“不寐者，病在阳不交阴也。”进一步说明营卫阴阳的正常运作是调节人体寤寐的根本，因此调和营卫阴阳则是治疗本病的关键。而治疗其应从本而治，调和阴阳，恢复气血运行，调治病变所涉及的脏腑，以“补其不足，泄其有余，调其虚实”为其基本原则，本案即以”壮水之主，以制阳光“来调整阴阳的偏盛偏衰，恢复阴阳的相对平衡，达到阴平阳秘，如《素问·至真要大论》所言:“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”肾藏精，以元阴为物质基础，肾阴乃五脏六腑之阴的根本，肾阴不仅制约肾阳之火，亦可助心、肝等脏腑之阴，以制其阳，水涵则木荣，母实则子壮，方可使肝阳不至于偏亢。若肾阴不足，则使相火妄动而致不寐，或肾水不能涵养肝木，肝体阴而用阳，易动难静，肝阳无制，扰动心神而不寐，或肾水不能上济于心，心肾不交，心阳独亢，火扰心神而卧不安。即所谓“肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得眠者。”

本例患者素体阴虚，阴虚内热，虚火上扰心神，则寐差、心烦，梦多;阴虚阳亢，阳不入阴，则以入睡困难为主;肾主骨，肾阴不足，骨失所养，不荣则痛，故而全身骨节疼痛;胃阴匮乏，胃脘疼痛;虚火内扰，胃失和降，胃气上逆，则泛酸;肝肾同源，肾阴虚则水亏不能滋养肝阴，肝阴虚则肝阳上亢，故而口苦;手足心热、脉细乃阴虚的典型征象。因此本案以肝肾阴虚为其病机关键，故用杞菊知柏地黄丸加味治疗。方中以熟地为君，专补肾阴，山药入肺、脾、肾三经，补气，养阴而涩精，《药品化义》曰:山药，温补而不骤，微香而不燥，循循有调肺之功，治肺虚久嗽，何其稳当。因其味甘气香，用之助脾，治脾虚腹泻，怠惰嗜卧，四肢困倦。又取其甘则补阳，以能补中益气，温养肌肉，为肺脾二脏要药。土旺生金，金盛生水，功用相通，故六味丸中用之治肾虚腰痛，滑精梦遗，虚怯阳痿。但其性缓力微，剂宜倍用。山茱萸温涩，温补肝肾，补精涩精。因阴虚火动，又使用温补肝肾之药，未防止相火妄动，再配伍丹皮清虚热，制约下焦虚火，正如《得配本草》中曰其能除水中之火，泽泻泽兰利下焦之水，以助下焦气化，使气分虚热下行，真阴得复，谓“善补阴者，必于阳中求阴”且泽泻虽咸似泻肾，乃泻肾邪，非泻肾之本也，盖取其泻肾邪，养五脏，益气力，起阴气，补虚损之功。再易茯苓为茯神，加大其安神助眠之功，配伍山药清水之上源，使五脏之精能下行藏于肾。亦如费伯雄在《医方论》中说道:“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济，有萸肉之温涩肝经，即有丹皮清泻肝火以佐之，有山药之收摄脾经，即有茯苓淡渗脾湿以和之，药止六味，而大开大合，三阴并治，洵补方之正鹄也。”又因患者手足心热，相火较旺，火可耗阴伤阴，故而加入黄柏、知母苦寒泻火之药，使真阴得存，《得配本草》云:“以黄柏补水，以其能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也。盖阴中邪火，本非命门之真火，不妨用苦寒者除之，若肾中真水不足，水中之真火虚浮于上，宜用二地以滋之，水足火自归脏也。”而知母，王好古言其可“泻肺火，滋肾水，治命门相火有余。又《本草纲目》曰:肾苦燥，宜食辛以润之;肺苦逆，宜食苦以泻之。知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火，乃二经气分药也;黄柏则是肾经血分药，故二药必相须而行，昔人譬之虾与水母，必相依附。古书亦云:“知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义，黄柏无知母，犹水母之无虾也。盖黄柏能治膀胱命门中之火，知母能清肺金，滋肾水之化源，故洁古、东垣、丹溪皆以为滋阴降火要药，上古所未言也。盖气为阳，血为阴，邪火煎熬，则阴血渐涸，故阴虚火动之病须之，然必少壮气盛能食者，用之相宜，若中气不足，而邪火炽盛者，久服则有寒中之变。”枸杞甘寒性润，《本草求真》中载其可祛风明目，强筋健骨，补精壮阳，然究因于肾水亏损，服此甘润，阴从阳长，水至风息，故能明目强筋，是明指为滋水之味，又枸杞平而不热，有补水制火之能，故《本草通玄》中言其与地黄同功。菊花善清利头目，宣散肝经之热。久病则瘀，患者失眠日久，口唇暗，依古训“顽疾多瘀血”再加入少许地鳖虫活血化瘀，全方伍用，共奏滋养肝肾，滋阴泻火之功。此乃“壮水之主，以制阳光”的具体表现，从而达到“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常也。”