1例狼疮性肾炎合并肺部感染患者的药学监护

史文慧，郭 蓉，罗朝利，彭 程，贾 妍，王玉慧（北京军区北戴河疗养院药剂科，河北 秦皇岛 066100）

狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常累及的病变，SLE的预后与肾脏受累的程度和并发感染的程度密切相关[1]。LN患者常存在免疫功能紊乱、大量丢失蛋白及肾功能恶化，加之长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，其感染率明显增高[2]。感染是引起病情复发、加重，导致治疗失败和死亡的重要原因[3]，而下呼吸道是LN患者发生感染的最常见部位[1]。本文主要介绍临床药师对1例LN合并肺炎患者开展的药学监护，总结该类患者的药学监护要点，为临床用药提供参考。

1 病例概况

患者，女性，30岁，间断咳喘4年，双下肢皮肤出血点7个月，尿少15 d（每日尿量约200～500 mL），咳嗽、咳痰加重1 d，于2011年8月18日以系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；喘息性支气管炎；肺炎收治入院。既往无特殊用药史，无药物过敏史。入院检查：双下肢水肿，端坐呼吸，肺部听诊可闻及湿啰音，咳红色泡沫样痰伴气喘。T 36.6 ℃，P 72次·min-1，R 18次·min-1，BP 110/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）；血常规：Hb 102 g·L-1，RBC 3.62×1012·L-1，WBC 8.8×109·L-1，N 77.1%，PLT 70×109·L-1；尿常规：蛋白（++），潜血（±），白细胞（+），红细胞6个·μL-1，白细胞7个·μL-1；ERS 62 mm·h-1；血生化：ALB 33.3 g·L-1，GLB 20.2 g·L-1，A/G 1.6，CHO 4.59 mmol·L-1，TG 1.79 mmol·L-1，ALT 12 IU·L-1，GLU 4.6 mmol·L-1；BUN 16.9 mmol·L-1，Cr 273 μmol·L-1，UA 655 μmol·L-1，K+5.14 mmol·L-1，Na+141.3 mmol·L-1，Cl-110.3 mmol·L-1，Ca2+2.42 mmol·L-1，P3+1.57 mmol·L-1，CO2CP 16.6 mmol·L-1；血免疫：IgA 2.41 g·L-1，IgG 9.1 g·L-1，IgM 2.34 g·L-1，CH5072 g·L-1，C330.06 g·L-1，C440.13 g·L-1；CT示：两肺纹理增粗、增重，两下肺可见多发大小不等片状及条索状模糊密度增高影，边界欠清晰，考虑为双下肺炎。曾先后予头孢呋辛、美洛西林/舒巴坦、阿奇霉素、环丙沙星等药物进行抗感染治疗，感染控制不理想。8月29日血常规：WBC 24.5×109·L-1，N 85.6%，体温正常。8月29日和9月1日2次痰细菌培养和药敏试验结果为深红沙雷菌，对亚胺培南、环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素中度敏感，对氯霉素敏感，其他均耐药。

2 主要治疗经过和药学监护

9月2日，临床药师参与会诊，制订给药方案：头孢他啶1 g，q 12 h（血液透析后追加1 g），环丙沙星0.4 g，q 24 h，ivgtt（血液透析后追加0.4 g），甲基强的松龙80 mg，qd，ivgtt，呼吸内科会诊建议给予氨茶碱片0.1 g，qid。9月3日，患者夜间咳嗽、咳痰加重，经分析认为可能因患者晚间失眠烦躁引起的精神症状，未予换药，继续观察治疗，后未出现上述症状。9月5日患者血常规：WBC 20.3×109·L-1，N 84.2%，体温正常，夜间出现心律失常，HR 120次·min-1，考虑可能是氨茶碱引起的ADR，气喘症状减轻，建议停药，未再出现心率失常。9月13日，血常规：WBC 11.3×109·L-1，N 83.7%，咳嗽、咳痰较前明显减轻，无胸闷气短症状，复查胸片：肺部炎症较前明显减轻，痰细菌培养和药敏试验为白色念珠菌，怀疑可能为口腔、食管定植菌，考虑到患者使用抗菌药物时间较长，免疫力低下，给予氟康唑50 mg，qd，预防真菌感染。9月26日，患者痰细菌培养无致病菌生长，血常规：白细胞9.7×109·L-1，中性粒细胞78.1%，肺部听诊清晰，X线肺纹理增多、模糊，双下肺未见明显实变影，肺部感染基本得到控制，停用抗菌药物。

2.1 临床药学监护点1：狼疮性肺炎与感染性肺炎的鉴别

狼疮性肺炎多急性起病，表现为发热、咳嗽、少痰、胸痛、进行性呼吸困难、低氧血症，多同时伴有SLE病情活动的表现如新增皮疹、血沉加快及补体降低等，痰及血培养阴性，有肺炎的症状、体征及X线表现，排除致病菌所致，抗生素治疗无效[4]。感染性肺炎有肺炎的症状、体征、X线表现和细菌学证据，抗菌治疗不能完全缓解，但加用激素后能缓解[5]。本例患者血象高，CT示双下肺炎，2次痰细菌培养和药敏试验结果为深红沙雷菌，给予头孢他啶、环丙沙星及甲基强的松龙冲击治疗后，患者感染得到有效控制，诊断为细菌性肺炎。

2.2 临床药学监护点2：根据病原学检验结果选择抗菌药物

深红沙雷菌属肠杆菌科沙雷菌属，广泛存在于自然界，为条件致病菌，一般情况下不引起感染。在机体免疫力降低或环境污染时，可引起机体感染及院内感染，现已成为院内感染的重要条件致病菌[6]。从沙雷菌的感染部位分析发现，呼吸道感染居第1位[7]。对喹诺酮类抗生素环丙沙星、左氧氟沙星和氨基糖苷类抗生素庆大霉素、阿米卡星有较高的敏感率，而对三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素耐药率都很高[8]。患者2次痰培养结果均为深红沙雷菌，头孢他啶对肠杆菌作用较强，环丙沙星对肠杆菌的大部分细菌有效，且痰药敏试验结果对亚胺培南、环丙沙星、头孢他啶中度敏感，根据标本药敏结果及药物安全、有效、经济原则，最终选择头孢他啶和环丙沙星静脉滴注治疗，患者痰细菌培养无致病菌生长，血常规：白细胞9.7×109·L-1，中性粒细胞78.1%， X线示双下肺感染基本得到控制。

2.3 临床药学监护点3：药品不良反应的监测

2.3.1 氨茶碱引起心律失常的用药监护 本例患者既往间断咳喘4年，呼吸科会诊后，建议给予口服氨茶碱0.1 g，qid。氨茶碱为磷酸二酯酶抑制剂，其平喘作用机制为：抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP破坏减少，细胞中的cAMP水平升高，松弛支气管平滑肌，并抑制肥大细胞释放组胺等过敏介质，消除支气管黏膜的充血水肿，解除支气管平滑肌痉挛而使哮喘缓减。氨茶碱的最佳治疗血药浓度为10～20 μg·mL-1，高于25 μg·mL-1就会出现不良反应，安全范围较小。与环丙沙星合用，可使茶碱清除率降低，血药浓度升高，当≥25 μg·mL-1时，可导致心律失常和（或）使原有心律失常加重[9]。监测该患者心律增快，为120次·min-1，可能与患者水肿引起心衰有关，但不能排除口服氨茶碱合用环丙沙星使氨茶碱血药浓度增加的可能，因我院没有氨茶碱血药浓度检查项目，无法监测氨茶碱血药浓度。气喘症状减轻，建议停用氨茶碱，患者未再出现心律失常症状。

2.3.2 抗菌药物引起肝功能异常的监测 9月19日患者肝功能出现异常，ALT 63 IU·L-1，从时间考虑，与使用环丙沙星和头孢他啶有因果关系。考虑到环丙沙星和头孢他啶已使用14 d，患者肺部感染得到治愈，建议停用抗菌药物，对ALT升高考虑为一过性，停药后未予特殊处理，7 d后复查ALT降至正常（32 IU·L-1）。

2.4 临床药学监护点4：对美托洛尔的用药监护

美托洛尔在心血管系统发生ADR的比例高达55%，主要引起心动过缓、气促、心力衰竭、房室传导阻滞等，β-受体阻滞剂的血药浓度和药效的个体差异可达4～20倍[10]，患者因服用环丙沙星和氨茶碱出现心律失常，心律增快，医生给予口服美托洛尔控释片25 mg，bid治疗。鉴于患者同时在静脉滴注环丙沙星，而美托洛尔联用环丙沙星可增加美托洛尔的血药浓度，易导致低血压和心动过缓[9]。因患者已服用1 d，未出现不适，医生同意临床观察治疗，必要时换药。建议使用美托洛尔期间，应注意监测血压和心功能，一旦出现ADR及时减量或停药。美托洛尔使用3 d停药，患者未出现不适症状。

2.5 临床药学监护点5：对糖皮质激素、消肿利尿药的用药监护

狼疮性肾炎合并肺炎的治疗，应使用抗菌药物联合糖皮质激素冲击治疗。此患者入院后一直予地塞米松8 mg，qd，ivgtt，后给予甲基强的松龙80 mg，qd，ivgtt。大剂量糖皮质激素的不良反应较严重，可诱发和加重溃疡，应积极预防并注意观察有无黑便、消化道出血等消化道反应。因患者使用抗菌药物时间较长，同时注意观察患者口腔、阴道黏膜有无白斑、白膜样改变。糖皮质激素有一定的保钠排钾作用，可导致水钠潴留、血钾降低。该患者双下肢水肿严重（入院体重8月18日58 kg，8月23日63 kg，8月30日68 kg），站立困难，考虑可能与患者原发病及糖皮质激素引起的水钠潴留和低蛋白有关，加用消肿利尿药呋塞米片20 mg，tid和螺内酯片20 mg，tid，呋塞米注射液40 mg，qd，ivgtt，症状缓解不明显，予血液透析6次（前3次隔日，后3次隔3 d），过程中滴入灭活血浆提高胶体渗透压，将组织间液吸收致血液循环，加强脱水，避免单纯脱水引起血液黏稠度增加，9月27日患者体重降到58 kg，水肿症状基本消失；利尿剂及糖皮质激素均可造成低钾血症，予氯化钾片0.25 g，tid，并密切监测电解质，防止碱中毒，该患者血钾、血钠、血氯均正常。

3 讨论

LN患者由于机体免疫功能异常，自身免疫功能紊乱及长期应用激素和免疫抑制剂致免疫功能低下，易导致感染[11]。感染类型以细菌感染最为常见，占72.7%，其中相当一部分为难治性条件致病菌，如产β-内酰胺酶的大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单孢菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等[2]，沙雷菌属较少见。

在药物选择上应尽量根据细菌培养结果选择有针对性抗菌药物，选择联合用药时应考虑药物毒副作用叠加、适当的给药剂量及血药浓度监测等问题。该例患者为深红沙雷菌引起的肺部感染，根据细菌培养结果予环丙沙星联合头孢他啶治疗，肺部感染得到有效救治。头孢他啶、环丙沙星血液透析可有效清除药物[9]，对血液透析患者，透析后应予追加给药剂量，以达到最佳治疗效果。由于该类患者免疫力低下，长期使用抗菌药物，易出现二重感染，应常规进行口腔、皮肤护理，注意个人清洁卫生，并及时进行咽拭子、痰、尿、便等细菌培养及药敏试验，必要时给予抗真菌药物预防感染。监护过程中考虑到环丙沙星与氨茶碱、美托洛尔合用，存在潜在的药品不良反应，建议停药或更换其他毒副作用小的药物。期间密切关注糖皮质激素、消肿利尿药引起的水钠潴留、溃疡、低钾血症等不良反应。

在本例患者的药学监护过程中，临床药师通过参与药物治疗，制订个体化给药方案，及时监测用药过程中出现的不良反应，保障了患者的用药安全、有效、经济的目的，充分发挥了药师在治疗团队中的作用。

[1] 罗淑芳.狼疮性肾炎并发医院感染的临床分析[J].河北医药，2011，33（5）：719-720.

[2] 张伟文，金劼，刘敏.狼疮性肾炎并发医院感染的相关因素分析[J].浙江医学，2008，30（11）：1211-1212.

[3] 王海英，孔玉玲，李秋燕.狼疮性肾炎合并呼吸道感染的护理[J].华北煤炭医学院学报，2009，11（6）：873.

[4] 汪庆玲，徐虹，周利军.儿童系统性红斑狼疮并狼疮性肺炎1例报告[J].中国实用儿科杂志，2007，22（9）：704.

[5] 刘思明，郑东文，彭伟成，等.狼疮性肾炎患者呼吸系统损害分析[J].广东医学，2005，26（2）：235-237.

[6] 王慧欣，何建平，杨学芳，等.新生儿沙雷菌感染4例[J].实用儿科临床杂志，2010，25（2）：109-111.

[7] 姜岩，苏维奇，孔繁荣，等.沙雷菌属细菌医院感染的分布特点及耐药性分析[J].中国实验诊断学，2008，12（l0）：1301-1303.

[8] 沈凌炜，李丽红，徐志江，等.沙雷菌耐药性分析及其β-内酰胺酶基因型检测[J].临床检验杂志，2007，25（5）：330-332.

[9] 四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].重庆：重庆出版集团重庆出版社，2008：93-685.

[10] 徐淑华.美托洛尔的不良反应40例分析[J].中国民康医学，2007，19（10）：910-911，873.

[11] 李清初，尹友生，李小励，等.肾内科四种常见病合并院内感染的比较研究[J].华夏医学，2008，21（3）：446-448.?