四腔心平面头侧偏斜法筛查胎儿心脏复杂畸形的临床研究

任秀珍，寇世和，张晓新，彭昆，姜红红，陈玲丽

目前，常根据先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)的病理改变特征，把胎儿心脏畸形分为简单型和复杂型，简单型包括单纯的房间隔缺损、室间隔缺损或房室缺;复杂型包括简单型以外的其他心脏畸型［1］。尽管研究表明，超声心动图在胎儿CHD的早期诊断方面具有很高的敏感性和特异性［2-3］，但是在我国二级医院及基层医院普及胎儿超声心动图检查，条件尚不成熟。北京市上地医院作为北京首家惠民医院与唐山市妇幼保健院联合，对深圳市妇幼保健院提出的四腔心平面头侧偏斜法［4］快速筛查胎儿先天性心脏畸形进行了临床应用，以进一步探讨该方法对产前胎儿心脏畸形筛查的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象2010年1月至2011年6月在北京市上地医院和唐山市妇幼保健医院进行产前超声检查的孕妇37 360例(含双胎共计37 376例胎儿)，孕妇年龄21～42岁，孕周16～41周，以20～24周为主。

1.2超声仪器及方法使用VOLUSON-730 ALOKASSD4000或PhilipsiU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～6 MHz，仪器预设有胎儿及胎儿心脏软件程序。检查人员均经过产前超声筛查统一培训，并取得产前筛查和诊断资格，能独立完成操作，资料存储工作站。超声检查异常者由两名以上专家会诊，并进行系统的胎儿超声心动图检查或转上级具有产前诊断资质的医院复诊，随访最终结果。

胎儿超声四腔心平面头侧偏斜法:选用胎儿软件检查程序后，对胎儿进行常规超声筛查和测量，确定胎方位，采用四腔心切面加声束平面头侧偏斜法快速筛查胎儿心脏。先显示心脏四腔心切面，观察心房、心室、房室间隔、左右房室瓣以及肺静脉与左房的连接关系，然后探头声束平面向胎儿头侧偏斜，观察左室与主动脉的连接及右室与肺动脉的连接关系，实时观察主肺动脉起始部的交叉排列关系及主肺动脉的相对大小，同时观察胎儿其他系统有无异常。

2 结果

37 360例(含双胎共计37 376例胎儿)孕妇中共检查出复杂型胎儿心脏畸形51例，漏诊6例，敏感性为89.5%(51/57)，漏诊率10.5%(6/57)。复杂型心脏畸形病种依次为:心内膜垫缺损12例，法洛氏四联症8例，单心室5例，单心房3例，右室双出口3例，左心发育不良3例，主动脉狭窄3例，肺动脉狭窄3例，三尖瓣下移畸形3例，永存动脉干2例，肺静脉异位引流2例，卵圆孔提前关闭1例，右心发育不良1例，心脏肿瘤1例，胎儿心肌病1例(胎儿心脏扩大，心功能减低，脐动脉血流舒张期为0)。漏诊6例中法洛氏四联症4例，三房心1例，肺动脉狭窄1例。57例复杂型胎儿心脏畸形中单发心脏畸形39例(68.4%，39/57)，合并其他器官畸形18例(31.6%，18/57);孕妇中有高危因素者7例(12.3%，7/57)，无高危因素者50例(87.7%，50/57)。小于20孕周检出者占11.8%(6/51)，20孕周以上检出者88.2%(45/51)。51例产前诊断病例均经过2家以上医院复诊证实后49例引产，2例自然分娩。漏诊病例中2例尸体解剖证实，其余4例均为在新生儿体检中发现心脏异常并经过超声心动图证实。

3 讨论

胎儿心脏畸形是产前筛查和诊断的难点，多数基层医院目前仅依靠胎儿四腔心平面筛查心脏畸形，该方法对大动脉转位、法洛氏四联症等复杂心脏畸形容易漏诊。本组资料显示，四腔心平面头侧偏斜法对检出胎儿复杂心脏畸形的敏感性还是比较高的(89.5%)，复杂心脏畸形中心内膜垫缺损和法洛氏四联症的发生率最高。因心内膜缺损在四腔心切面改变明显，不易漏诊，但法洛氏四联症可显示四腔心平面正常，容易造成漏诊。在四腔心平面的基础上，声束向头侧偏斜可以提高法洛氏四联症的检出率。本组漏诊法洛氏四联症的主要原因是由于胎心室间隔缺损较小，四腔心切面未发现明显异常，左右室流出道主、肺动脉内径无明显增大所致。

国内外学者曾报道产前筛查中发现的胎儿心脏畸形，多数发生在非高危人群［5-6］。本组资料显示非高危因素者占87.7%，与既往研究一致。目前认为，妊娠20～28周，是胎儿心脏超声检查的最佳时间，此时胎儿心脏已发育的足够大，受肋骨声影的影响相对较小，易于显示各个不同的心脏切面。胎儿心脏超声检查能够筛查出大多数的胎儿心脏异常，尤其是一些预后较差的心脏疾病，本组20周前检出占11.8%，最小孕周是16周，20周后检出者占88.2%。因此，建议将胎儿先心病的快速筛查作为产科常规检查项目，无论是否有高危因素存在，每位孕妇在孕16周后至少进行一次筛查。

北京市10年围产儿先天性心脏病资料分析显示，先天性心脏病的发生率呈上升趋势。先天性心脏病在出生缺陷中位次也有明显变化，从第五位升至第一位［7］;而唐山市2006年数据显示先天性心脏病的发生率位居第三［8］。由于胎儿心脏血流动力学特点及心脏结构的复杂性，我国胎儿产前心脏畸形筛查在基层医院尚难以普及，但国外学者报道超声医生经过岗前培训后，均能够熟练掌握胎儿心脏正常解剖切面图和检查技巧，复杂先心病的产前检出率可以提高到80%以上［9］。本组数据显示，四腔心及左右室流出道切面显示率均为100%，探头稍向头侧调整角度即可很容易地显示流出道切面，并不需要过多地增加胎儿检查时间。对绝大多数胎儿复杂心脏畸形能够诊断，且操作方法容易掌握，易于在基层医院推广。因先心病患儿出生后的治疗费用高，如能在胎儿期早期发现，并且给予及时正确的处理，将给个人、家庭及社会减轻巨大的精神和经济负担。北京市上地医院作为全国首家惠民医院与唐山市妇幼保健院每日接待大量的孕妇产前超声筛查和诊断，应用快速方法筛查胎儿先心病是日常的重要工作，为在基层医院推广先心病的筛查起到了很好的示范作用。

［1］裴秋艳，梁梅英，李建国，等.四腔心和流出道切面在常规产前先天性心脏畸形筛查中的意义［J］.中国超声医学杂志，2007，23(7):538-540.

［2］Ozkutlu S，Saraclar M.The accuracy of antenatal fetal echocardiography［J］.Turk J Pediatr，1999，41(3):349-352.

［3］裴金凤，田津，李治安.胎儿超声心动图在胎儿先天性心脏病产前诊断中的临床价值［J］.中国医学影像学技术，2001，17(2):404.

［4］周永昌，郭万学.超声医学［M］.5版.北京:科学技术出版社，2007:267.

［5］Achiron R，Glaser J，Gelernter I，et al.Extended fetal echocardiographic examination for detecting cardiac malformations in low risk pregnancies［J］.BMJ，1992，304(6828):671-674.

［6］Perri T，Cohen-Sacher B，Hod M，et al.Risk factors for cardiac malformations detected by fetal echocardiography in a tertiary center［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2005，17(2):123-128.

［7］刘凯波，潘迎，李红梅，等.北京市10年围产儿先天性心脏病资料分析［J］.中国优生与遗传杂志，2008，16(3):100-106.

［8］李宗瑞，薛玲，韩淑芬.2000～2006年唐山地区出生缺陷监测结果分析［J］. 中国妇幼保健，2008，23(32):4568-4570.

［9］Yoshino N，Ohkawa T，Yoshida E，et al.Results of ultrasonic screening after introduction of fetal cardiac check［J］.The Ultrasound Review of Obstetrics and Gynecology，2006，6(1-2):75-78.