王自立教授治疗黄褐斑经验

彭书平，董亚娜，潘 文

(1.通许县中医院妇儿医院，河南 通许475400;2.甘肃中医学院，甘肃 兰州730000;3.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州730050)

王自立教授是甘肃省中医院首席主任中医师，甘肃省优秀专家，博士生研究生导师，全国名老中医，享受国务院政府特殊津贴，连续4 次担任全国老中医药专家学术经验继承指导老师，兼任中华中医药学会理事，甘肃省中医学会副会长，甘肃省医师协会副会长，敦煌市中医院名誉院长，曾荣获全国首届中医药传承特别贡献奖，全国卫生系统先进工作者，从医50 余a，造诣颇丰，临证时辨症因、详论治、审脉法，对诸多病证均有独到见解。黄褐斑是一种发生于面颊、额部、鼻和口唇周围的淡褐色或深褐色斑片状皮肤疾患，多发于育龄期妇女，为临床常见病、多发病。王师临证治疗黄褐斑时多在中医辨证论治的基础上从宣肺着手，每获良效。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将王师治疗黄褐斑经验介绍如下，以供同道参考。

1 病因病机从“虚、郁、瘀”论，关键抓住“肺失宣降”

王师认为，“妇人以血为基本”，女性经带胎产以血为用，或失血耗血过，或脾胃虚弱，气血生化不足，阴阳失调，营卫不和，从而导致黄褐斑;或脾不健运，痰瘀内生，肺失宣降，清阳不升，浊阴不降，浊气上犯，蕴结肌肤，形成黄褐斑;肝藏血，体阴而用阳，或情志失调，长期抑郁，肝气郁结，导致气滞血瘀，或肝气郁结，气郁化火，灼伤肝肾精血，或房劳多产，损伤肾精，肾阴不足，肾水无从上承，精血不足，脉络空虚进而瘀阻，发为黄褐斑;若素体肝肾阴虚，或久病、大病耗伤肾阴，久病成瘀，气血运行不畅，脉络瘀阻，面部肌肤失养，发为黄褐斑。

2 中医辨证分型

王师将黄褐斑中医辨证分为以下5 型分别论治。

2.1 营卫不和证

症状:颧部及前额出现黄褐斑，或色素沉着，或少言寡语，神疲自汗，倦怠，或头晕目眩，或唇甲无华，面色苍白或萎黄，或心悸少寐，或月经后期，月经量少、色淡，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治则:调补气血，调和营卫。方选桂枝加附子汤加减，药物组成:桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜3 片，大枣6 枚(掰)，黑附片5 g(先煎)，麦芽15 g，白芷10 g，枇杷叶10 g，紫菀10 g，桑白皮10 g。加减:神疲乏力重，加党参、白术;头晕面黄明显，加当归、黄芪以补气养血;兼心悸，加熟地黄、阿胶养心血;兼少寐梦多，可加五味子、夜交藤、柏子仁养心安神。

2.2 脾虚湿盛证

症状:颧部及前额出现黄褐斑，或色素沉着，或黑色斑，胸闷，或胸满，情绪不佳，表情沉默，或少言寡语，心悸，倦怠，或头晕目眩，或体胖，白带量多、色白，舌质淡胖或边有齿痕，苔薄白，脉沉细。治则:健脾化湿，益血荣面。方选四君子汤加味，药物组成:党参15 g，白术30 g，茯苓15 g，甘草10 g，桔梗10 g，紫菀15 g，桑白皮15 g，枇杷叶15 g。加减:夹血瘀，加桃仁、红花以活血化瘀;兼有气滞，加香附、砂仁;湿盛，加法半夏、陈皮以行气化湿;苔腻，加苍术、厚朴;大便干结，重用白术，加肉苁蓉、枳壳、炒麦芽以行气润下通便等。

2.3 气滞血瘀证

症状:颧部及前额有黄褐斑，或色素沉着，或黑色斑，或胸胁闷痛，急躁易怒，失眠多梦，心烦，或经前乳胀、痛经，或经色暗红、有血块，或大便干结，舌质暗红、瘀紫，苔薄黄，脉沉涩。治则:行气解郁，活血通脉。方选逍遥散加桃红四物汤，药物组成:柴胡10 g，当归15 g，白术15 g，茯苓15 g，白芍15 g，薄荷5 g，川芎5 g，桃仁5 g，红花5 g，赤芍5 g，炙甘草10 g，生姜3 片，紫菀15 g，桑白皮15 g，枇杷叶15 g。加减:气郁明显，加香附、砂仁以行气化湿;血瘀明显，加莪术、川芎以行气破血祛瘀;夹热，加牡丹皮、栀子以清热凉血散瘀;大便干结，加大黄以泻热软坚通便等。

2.4 肝郁肾虚证

症状:颧部及前额有黄褐斑，或色素沉着，或黑色斑，腰酸腿软，耳鸣，或头晕，胸胁胀满，情绪低落，或乳房胀痛，月经先后不定或量少，或恶寒，或手足心热，舌质淡红，苔薄，脉弦或沉弱。治则:行气解郁，补益肾虚。方选四逆散加六味地黄汤，药物组成:柴胡10 g，枳实15 g，白芍10 g，熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，附片5 g，桂枝5 g，炙甘草10 g，紫菀15 g，桑白皮15 g，枇杷叶15 g。加减:肝郁明显，加木香、枳壳以行气破气;肾虚明显，加枸杞子、巴戟天、淫羊藿以补阳益阴;夹瘀，加赤芍、川芎以行气理血散瘀;夹气虚，加党参、白术以益气健脾等。

2.5 肾虚血瘀证

症状:颧部及前额有黑色斑，或黄褐斑，或色素沉着，耳鸣，或头晕，腰酸腿软，或月经后期，月经量少，或恶寒，或夜间小便多，或手足心热，舌质暗、夹瘀紫，苔薄略黄，脉细涩。治则:补益肾气，活血化瘀。方选桃红四物汤加六味地黄汤，药物组成:熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，川芎5 g，当归10 g，桃仁5 g，红花5 g，赤芍5 g，白芍10 g，炙甘草10 g，紫菀15 g，桑白皮15 g，枇杷叶15 g。加减:血热，加赤芍、玄参以清热凉血;肾虚甚，加菟丝子、淫羊藿以补阳益阴;腰酸困明显，加杜仲、桑寄生等。

3 病案举例

患者，女，37 岁，2011 年7 月13 日初诊。主诉:颜面黄褐斑6 个月余。现症:面部深褐色斑片，分布于面颊、额部、口鼻周围，尤以双颧骨部为甚，略感怕冷，心悸，乏力，倦怠，头目昏眩，大便2 d 一行、质软，排便费力，舌淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。西医诊断:颜面色素沉着。中医诊断:黄褐斑，属脾虚湿盛证。治宜健脾化湿，益血荣面。方选用四君子汤加味，处方:党参15 g，白术30 g，甘草10 g，桔梗10 g，地骨皮30 g，小茴香15 g，肉苁蓉30 g，紫菀15 g，桑白皮15 g，枇杷叶15 g，枳壳30 g。1 d 1 剂，水煎，分2 次温服。服药7 剂，便秘减轻，乏力有所好转，面部两颧开始出现间断蜕皮现象，观其面部，可见新生皮肤与原有皮肤斑驳交错。在原方基础上加当归15 g、香附15 g、川牛膝30 g、小茴香30 g。服药7 剂，怕冷有所好转，无特殊不适，面部蜕皮厉害，洗脸时可有旧皮脱落，观其面部皮肤，斑驳亦甚，新生皮肤面积增大，白里透红，原有深褐色皮肤散在其上，犹如初春之际树之换皮。上方去小茴香，改当归为20 g，加细辛10 g。服药3 个月，无复发。

4 小 结

王师指出，黄褐斑的产生与营卫不和、肾虚、脾虚、肝郁、血瘀有关，但主要与肺的功能失调密切相关。肺为华盖，主皮毛，色为白，五脏六腑之气皆上承于肺;肺主气，司呼吸，通调水道，主治节，全身气机的运行及水液的代谢均离不开肺气的宣发肃降。黑为水色，水液的代谢过程为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。肺气不宣，面部阳气失于敷布，输布失职，开合不利，则皮毛不泽，故该病病机主要为清阳不升、浊阴不降。

王师在治疗本病时强调应注意以下几点:①在正确的中医辨证分型论治基础上结合宣肺之法治疗该病。宣畅肺气，既能将清阳之气上输于面以润泽肌肤，又可通过肺的肃降将阴浊之邪下传。王师常在方中加用桑叶皮、枇杷叶、紫菀以宣肺布阳;加桔梗为舟楫之用，载诸药上行。②“顽疾多瘀血”，凡病久或常法治疗不愈者，当从瘀血论治。③在药物治疗的同时，嘱患者在日常生活中避免强阳光照射，炎热之际外出可涂防晒霜，带遮阳帽或遮阳伞，适当补充富含维生素C 的食品如西红柿、樱桃等时令果蔬，起居作息规律，情志舒畅，如此可有效防止黄褐斑发生。