护理文书涂改致医疗纠纷1例引发的思考

朱文秀 张延静

护理文书是护士执行医嘱并对患者病情的客观记录，护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。中华人民共和国国务院令351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等相关资料［1］。因此，护士应当规范护理文书书写，以避免不必要的医疗纠纷。我院发生1例因体温单上数字涂改而导致的医疗纠纷，现报告如下。

1 资料

新生儿生后13 h未行大便，值班护士虽了解情况但在体温单上误将“0”写成“1，”，随即发现并涂改后交班。24 h后此新生儿仍未行大便，值班医生立即给以转院；后小儿死亡。家人索要病历并发现涂改，遂怀疑护士未能真实反映病情而延误治疗导致新生儿死亡，因此产生纠纷。

2 思考

2.1 患者的权利与维权意识 根据《宪法》和民法通则，公民在患病时应该享有知情权和隐私权。知情权是公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。在求医过程中，患者十分重视这一权益，加之社会上对保护消费者权益活动的广泛开展，使患者利用法律维护个人消费合法权益的思想日趋成熟，他们把自己看作是医疗过程中一个特殊的消费者。《医疗事故处理条例》赋予患者更多权利，随着患者维权意识的提高医疗纠纷发生率呈上升趋势，护理文书书写内容作为法律依据将面临严峻的考验［2］。

2.2 护理文书书写中存在的问题

2.2.1 体温单 用于记录患者体温、脉搏、呼吸、二便及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等［3］。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。记录的真实准确性将直接反映患者的病情变化、药物疗效等，是医疗工作中重要的参考资料之一，要求护士填写要客观、真实、准确、及时、完整，如有模糊不清或涂改极易导致误解而引发纠纷。

2.2.2 医嘱单 处理医嘱后要签名，临时医嘱执行后要签执行时间和名字。医嘱单漏签名，护士在执行医嘱后没有及时在医嘱单上签名，过后又遗忘，造成漏签名，如需取证时将无法证明该医嘱是否执行。医嘱下达时间与护士执行时间不符一旦发生纠纷则有延误治疗之嫌。

3 护理文书书写中存在的问题采取的对策

3.1 加强教育培训，提高整体素质 《病历书写基本规范》明确要求，当有错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。如用刀片刮去原来字迹或为整洁重新抄，特别是一些重要的时间点、数据等，给人的印象是要隐藏不真实，一旦发生纠纷反而降低了可信度。对《医疗事故处理条例》、《护士管理条例》等与护理人员密切相关的法律知识的学习，加强主动为患者服务的教育，加强医护沟通和护理记录书写的质控，做到知法、懂法、守法，用法律来规范自己的行为，提高整体素质，保证护理记录书写质量，预防、减少医疗护理纠纷的发生。

3.2 安全管理是重中之重 ①提高全体护士的安全意识，是保证护理安全的基础。护理工作天天面对的都是一些琐碎平凡的事，做到认真冷静处理来提高护理的效果。②加强环节质量监控，层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量。院内设三级质控组：护理部指导-科质控-个人质控，护士长定期组织总结学习，护理部每月抽查，将非共性问题向所在科室护士长指出，督促其及时纠正。对共性问题则利用每月一次护理业务学习进行讲解，一份完善的护理文书能更好地提供病情观察中法律依据。③细节管理是精髓，努力把小事做细，要求每一个护士都要重视细节，做好细节。让所有的护理人员都牢牢树立起风险源于细节、细节决定成败的意识。细节管理是提高护理质量，建立和谐医患关系，规避护理风险的关键。

4 结论

护理质量管理是护理管理的核心。面对医药卫生制度的改革，面对患者及家属对护理服务和护理技术的质量提出的越来越高的要求，对护理管理者提出了新的要求［4］。护理行为和护理过程的规范化问题已成当务之急，规范护理服务，规范质量行为，对护理技术和服务过程中每个环节进行设计，使护理活动有法可依，有制度可循，有程序可遵，有标准可比，有记录可查，违章可究，为护理质量管理活动奠定坚实的基础，使护理质量管理向规范化、标准化、先进化发展。

［1］ 《医疗事故处理条例》

［2］ 林贤娜，傅佩芳，翁黛虹．实施ISO-9000标准 提高护理质量管理水平．当代护士，2007，1：100-101．

［3］ 《护理文书书写管理制度》

［4］ 汤朝阳．护理文书书写中存在的潜在法律问题．中华现代临床护理学杂志．2009，4(6)：383．