后腹腔镜治疗上尿路尿路上皮癌36例

崔庆明 张楠

后腹腔镜治疗上尿路尿路上皮癌36例

崔庆明 张楠

腹腔镜;尿路上皮癌;肾输尿管切除术;泌尿外科

2004年3月至2009年6月我们实施后腹腔镜联合下腹部斜行小切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术治疗上尿路尿路上皮癌36例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例中，男20例，女16例;平均年龄(55.3±12.4)岁，左肾盂尿路上皮癌10例，右肾盂尿路上皮癌13例，左输尿管尿路上皮癌6例，右输尿管尿路上皮癌7例。21例以肉眼血尿主要症状，7例以腰痛为主要症状，8例肉眼血尿伴腰痛，13例合并患侧肾积水。手术前行B超、IVP、CT、逆行造影、尿脱落细胞学以及输尿管镜检查，确诊为上尿路尿路上皮癌，并排除膀胱肿瘤。CT示肿瘤直径0.9cm×1.2cm～4.0cm×5.5cm。

1.2 手术方法 全身麻醉，取健侧卧位，腰部垫高，升高腰桥呈头低脚底的“折刀状”。后腹腔操作间隙及放置穿刺器方法同文献［1］。后腹腔镜下按解剖层面进行手术。首先，在肾筋膜后叶与腰肌筋膜间隙分离肾脏的外侧、背侧，上至外侧膈肌脚，下至肾周筋膜后叶的锥尖部(相当于髂血管水平)，内至腰大肌内侧缘。在肾脏下极，腰大肌表面找到输尿管，尽可能向盆腔方向游离并用Hem-o-lok夹闭。沿腰大肌表面向深处游离，于肾脏中部剪开肾周筋膜即可看到搏动、隆起、纤维组织包绕的肾蒂。用超声刀切开肾动脉鞘膜，结合吸引器，直角钳钝性分离，可显露肾动脉，3枚Hem-o-lok夹闭肾动脉，近心端2枚，远心端1枚，暂不离断。其次，在膈肌筋膜与肾周筋膜间隙，从外侧膈肌脚至肾上腺分离肾脏上极。再次，在肾周筋膜与融合筋膜间隙分离腹侧，上至肾上腺，下至肾周筋膜前叶的锥尖部(相当与髂血管水平)。深部右肾至下腔静脉，左肾至腹主动脉。随后，牵拉肾脏至腹侧，离断肾动脉，3枚Hem-o-lok夹闭肾静脉，近心端上2枚，远心端上1枚，剪断。最后，在肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间分离保留肾上腺［2］。将标本置入袋中，暂放在髂窝处，检查有无活动性出血，钛夹夹闭或超声刀电凝止血。退出各穿刺器，按照解剖层次关闭各穿刺孔。取患侧下腹部腹直肌外侧缘弧形切口长5～6cm，逐层切开至腹膜，向内推开腹膜，暴露患侧输尿管向下游离至膀胱，以输尿管口为半径，切除膀胱壁瓣2～3cm。经切口取出肾及输尿管全长，用3-0可吸收线缝合膀胱，分别于肾窝及膀胱外放置引流管，按解剖层次关闭切口。

1.3 统计学方法 统计分析指标包括平均手术时间、术中估计出血量、术后止痛剂用量、术后恢复饮食和下床活动时间，并发症和生存时间等。手术时间定义为从皮肤切开到切口关闭的时间。统计软件为SPSS 12.0统计分析。

2 结果

36例手术均获得成功，无中转开放、无邻近器官损伤及输血病例;平均手术时间(125.6±23.5)min，平均术中估计失血量(125.7±38.6)ml。2例腹膜破裂，破口小，Hem-o-lok给予夹闭，未影响手术进程。3例术后有不同程度患侧肩痛，未做特殊治疗，1～2d消失;术后平均哌替啶用量(55.8±17.3)mg，术后恢复进食时间(18.5±8.9)h，术后下床活动时间(20.7±9.8)h，术后住院时间(7.7±1.3)d。术后病理结果:尿路上皮癌癌G115例、G214例、G37例。临床分期T1N0M025例，T2N0M09例，T2N1M02例。常规采用丝裂霉素20mg行膀胱灌注化疗，获得随访38例，中位随访时间12(6～29)月，1例肾盂癌术后8月肺转移，术后14月死亡;1例术后12月肝肺转移，术后19月死亡;3例分别于术后6、9、12月发现膀胱癌，均行TURBt，仍在进一步随访中。

3 讨论

目前公认的上尿路尿路上皮癌切除范围包括患侧肾脏、输尿管全长以及输尿管开口周围的部分膀胱壁，经典的开放手术具有创伤大、恢复慢、术后住院日长等缺点。进20年来腹腔镜在泌尿系统的应用日益广泛。腹腔镜下肾输尿管及膀胱袖套状切除术的报道日益增多［3-5］。腹腔镜下肾输尿管及膀胱袖套状切除术的关键步骤是输尿管膀胱壁间段的处理。目前有膀胱外分离法、经裂孔输尿管切除法、经膀胱输尿管套入切除法、改良电切拉出法及腹腔镜切除法，目前尚无随机对照研究表明那种方法更具有优越性［6］。国外最近调差显示大多数医学中心最常采用的方法仍是开放手术切除远端输尿管及输尿管膀胱壁间段［7］。同一切口既可以完整取出标本，又可以完整切除远端输尿管及输尿管膀胱壁间段。而且术中也不需要变换体位，还可以减少肿瘤细胞溢出的风险。我们采取后腹腔镜联合下腹部斜行小切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术，综合腹腔镜及开放手术的优点，与传统开放手术相比创伤明显减少，与单纯腹腔镜手术和手助腹腔镜手术相比手术时间明显缩短［3，8］。而且我们在最短的手术时间内夹闭了肿瘤下端的输尿管，更符合肿瘤外科原则。36例平均手术时间(125.6±23.5)min，无切口及穿刺口肿瘤种植。术后膀胱复发率(3/36，8.3%)明显低于文献报道［3，9］。

总之，后腹腔镜联合下腹部斜行小切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术创伤小、出血少、手术时间短、并发症少、切除标本完全、恢复快、符合肿瘤外科学原则等优点，既微创又安全有效，值得临床推广应用。

［1］ 张楠，翟振波，金雷，等．Hem-o-lok在后腹腔解剖性根治性肾切除术中的应用．中国内镜杂志，2008，14(12):1233-1234.

［2］ 张旭，傅斌，郎斌，等．后腹腔镜解剖性肾上腺切除术．中华泌尿外科杂志，2007，28(1):5-7.

［3］ 陈炜，喻彬，陈凌武，等．腹腔镜肾盂癌根治术19例分析．中国内镜杂志，2007，13(6):577-579.

［4］ Muntener M，Nielsen ME，Romero FR，et al．long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma．Eur Urol， 2007，51(6):1639-1644.

［5］ Eng MK，Shalhav AL．Laparoscopic nephroureterectomy:long-term outcomes．Curr Opin Urol，2008，18(2):157-162.

［6］ 金雷，张楠，翟振波，等．后腹腔镜下肾输尿管全切除术(附36例报告)．解放军医学杂志，2009，34(5):599-601.

［7］ Steinberg JR，Matin SF，Laparoscopic radical nephroureterectomy:dilemma of the distal ureter．Curr Opin Urol，2004，14(2):61-65.

［8］ Tsujihata M，Nonomura N，Tsujimura A，et al．Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma:comparison of laparoscopic and open surgery．Eur Urol，2006，49(2):332-336.

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457001濮阳市油田总医院泌尿外科(崔庆明);郑州人民医院泌尿外科(张楠)